سوالات مطرح :

1. تست فانکشن ریه را تفسیر کنید
2. تفسیر گرافی قفسه سینه
   ۳.تفسیر سی تی اسکن
3. چه تشخیصی میتواند باتوجه به یافته ها ، مطرح باشد؟
4. چه تشخیص های دیگری باید مدنظر قرار گیرد؟

🔹️تا ارائه پاسخ سوالات، جواب خود را میتوانید کامنت کنید.

@bums_case_report

#Case_challenge

یک خانم 77 ساله که در طی ۳ سال اخیر دچار تنگی نفس پیشرونده شده است مراجعه کرده است. او بعد ۹۰ متر روی زمین صاف راه رفتن دچار تنگی نفس میشود. ولی از پله ها نمیتواند بالا برود. هیچ علائم تنفسی دیگری وجود نداشت. سابقه قبلی MI را حدود ۲۶ سال قبل دارد. و سابقه زخم اثنی عشر حدود ۲۲ سال قبل داشته است. قبلا سیگار میکشید (40 p/y) بعد اینکه دچار  MI شد ترک کرد.  داروهای مصرفی اش شامل سیمواستاتین، لیزینوپریل، فوروزماید، آسپرین، آمیودارون، سالبوتامول و امپرازول است. تمام داروهای قلبی او بعد از MI شروع شد. او هیچ حیوان خانگی نگهداری نمی کرد. در معاینه سیانوز مرکزی، کلابینگ انگشتان دارد. سچوریشن اکسیژن در حالت  استراحت 83 درصد است.  JVP برجسته نبود و هیچ ادم محیطی وجود نداشت. در معاینه قلبی در سمع قلب آئورتیک murmur شنیده شد. و در سمع ریه کراکل fine دو طرفه در قواعد ریه داشته است. معاینات شکمی و عضلانی اسکلتی هم نکته خاصی نداشته است.

🔹️آزمایشات

◆ Hb 14.3g/dL

WBC 5.94 × 10 9 /L (eosinophils 0.18 × 10 9 /L),
platelets :145 × 10 9 /L 

◆ ESR, 48mm/h 

◆ U&Es: normal 

◆ Bilirubin total: 2.28 mg/ml , ALT: 18 IU/L, ALP :308 IU/L 

◆ Albumin, 27g/L 

◆ RF:69.4U (<10, negative; 10–30, borderline; >30, positive) 

◆ ANA, anti-smooth muscle antibody, anti-mitochondrial antibody

◆ Alpha 1 antitrypsin:185mg/dL (normal 107–209 mg/dL) 

◆ ABG (on air)
PaO2 : 50.25 mmhg
PaCO2 : 31.27 mmhg
[HCO 3 ]¯: 23.3 meq/L, 
pH: 7.45 

◆ ECG, normal 

◆ Abdominal Ultrasound:
کبد کمی بزرگ است با نمای نامنظم. نمای طحال هم کمی نامنظم بنظر می آید. پانکراس و کلیه ها نرمال است

#ریه #تنگی_نفس #داخلی

@nasaamed

https://t.me/bums_case_report/311

چكيده راهنماى بالينى ديابت
مركز تحقيقات ديابت پژوهشگاه علوم غدد و متابوليسم ،دانشگاه علوم پزشكى و خدمات بهداشتى درمانى تهران

🔹️خلاصه بررسی های مورد نیاز و تواتر سنجش آن در کودکان و نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به دیابت
🔸️معیارهای تشخیص دیابت
🔹️در بررسی اولیه بیمار دیابتی به چه نکاتی توجه کنیم؟
🔸️قند خون بیمار دیابتی را در چه محدوده ای کنترل کنیم؟
🔹️تغذیه مناسب برای بیماران دیابتی
🔸️توصیه هایی برای انجام فعالیت فیزیکی در بیمار دیابتی
🔹️روش های درمانی برای کاهش قند خون در بیماران دیابتی
🔸️ اهداف درمانی برای چربی خون دربیماران دیابتی
🔹️توصیه های شروع درمان با استاتین ها در بیماران دیابتی
🔸️مصرف آنتی پلاکت ها در دیابت
🔹️واکسیناسیون در دیابت
🔸️هیپوگلیسمی را چگونه شناسایی، پیشگیری و درمان کنیم؟
🔹️بررسی و مراقبت بیمار دیابتی از نظر عوارض
🔸️بررسی نفروپاتی، رتینوپاتی، نوروپاتی دیابتی
🔹️پروتکل اولیه درمان بیماران مبتلا به DKA و HHS
🔸️معاینه پای دیابتی
🔹️غربالگری و تشخیص دیابت بارداری
🔹️دیابت و بارداری
🔸️دیابت و روزه داری
🔸️داروهای خوراکی درمان دیابت

@nasaamed

۹ـ علل متابولیک: مثل DKA؛ به علت اینکه بیمار دیابتیک بوده و درد شکم ژنرالیره داشته اما این بیمار حال عمومی اش به نسبت بهتر است و سرحال می باشد و میتواند یک هیپر گلایسمی ساده مطرح شود. بیمار DKA از لحاظ تنفسی و فشار خون بدحال تر می باشد. DKA می‌ تواند ثانویه به کله سیستیت، خونریزی، عفونت ها یا MI باشد.

۱۰ـ فکال ایمپکشن در زمینه DM و دیس موتیلیتی دستگاه گوارش که می تواند علت درد بیمار باشد.

۱۱- می تواند به علت عوارض دارو های مصرفی بیمار مثل متفورمین و توپیرامات هم باشد.

۱۲ـ ایسکمی مزانتر زمینه ای

۱۳ـ انسداد

۱۴ـ پریتونیت
15- IBD

16- IBS

⁉️درمورد تعیین فشار CBD، ایا وسیله ای وجود دارد برای سنجش فشار داخل مجرا؟ SOD یا sphincter of Oddi dysfunction می تواند به دو صورت stenotic یا dyskinetic باشد. SOD بیلیاری ۳ تا تایپ دارد؛ در تایپ ۱ هم CBD دیلاته می باشد و هم آنزیم های کبدی مختل اند، در تایپ ۲ بیمار یا درد به همراه آنزیم های کبدی مختل دارد یا CBD دیلاته دارد (هردو با هم نمی باشند)، و در تایپ ۳ بیمار فقط درد دارد و آنزیم های کبدی و قطر CBD نرمال می باشد. در تایپ ۱، قدم بعدی ERCP می باشد. در تایپ ۲، قدم بعدی مانومتری می باشد (اگر فشار بالای ۴۰ بود درمورد انجام ERCP تصمیم گیری می شود) که در ایران وجود ندارد و میتواند باعث پانکراتیت هم بشود. به صورت کلینیکال، بیمارانی که به صورت دوره ای درد دارند و CBD دیلاته می شود و LFT شان مختل می شود اما در اپیزود های بین شان بیمار سرحال است را با تشخیص ERCP ،SOD انجام می دهند.

?Assessment
ام ار ای شکم و لگن نرمال بود
در سونوگرافی شکم کبد چرب گرید ۲ مشاهده شد
WBC: 6100, Hb: 11.4, MCV: 66, Plt: 262000, Bilirubin total: 0.5, Bilirubin direct: 0.2, BUN:20, Cr: 0.7, Na: 145, K: 5, Ca: 9.7, Alb: 4.9
⏹لزومی برای بررسی البومین وجود نداشت، مثلا در بیمارانی که سیروتیک یا اند استیج کنسر اند اندیکاسیون بررسی البومین وجود داشت اما در این بیمار اینگونه نبود.
AST: 28, ALT: 30, ALP: 283
بیمار برای امروز نوبت اندوسکوپی دارد

*?باتشکر از نظارت دکتر رجب پور استاد محترم گوارش و سورنا موقر نژاد کارآموز محترم داخلی*

#گوارش #داخلی  #مورنینگ_ریپورت #دکتر_رجب_پور #درد_شکم

https://t.me/bums_case_report/300

Telegram

Morning report (NASAA MED)

۹ـ علل متابولیک: مثل DKA؛ به علت اینکه بیمار دیابتیک بوده و درد شکم ژنرالیره داشته اما این بیمار حال عمومی اش به نسبت بهتر است و سرحال می باشد و میتواند یک هیپر گلایسمی ساده مطرح شود. بیمار DKA از لحاظ تنفسی و فشار خون بدحال تر می باشد. DKA می‌ تواند ثانویه…

مورنینگ ریپورت روز یکشنبه ۱۴۰۳.۵.۲۸
?ID:
بیمار خانم خانه دار، متاهل، اهل و ساکن بابل

?CC:
درد شکم

?PI:
بیمار خانم ۶۵ ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است. درد شکم بیمار از سه ماه گذشته شروع شده و ماهیت کرامپی داشته، جنرالیزه بوده و به جایی انتشار نداشته. با سرفه تشدید نمی شده و در حالت نشسته و خوابیده به پهلو بهتر میشده. پس از دفع مدفوع درد بیمار بهبود پیدا میکرده و ارتباطی با غذا خوردن نداشته و شدت اش نسبت به موقع شروع تغییری نکرده است و پیشرونده نبوده. درد بیمار در طول شب تشدید میشده به طوری که بیمار را از خواب بیدار میکرده. بیمار سابقه ای از یبوست را ذکر میکرده که تحت درمان دارویی قرار گرفته و در حال حاضر مشکلی ندارد. اخرین نوبت دفیکیشن بیمار صبح ‌روز مراجعه بوده. اسهال، یبوست، تب و لرز، علائم URI اخیر، علائم UTI اخیر، تهوع و استفراغ، کاهش اشتها و کاهش وزن را ذکر نمیکرده و فقط سردرد داشتند.

?PMH:
بیمار از ۳ سال قبل دیابت داشته، IHD +، سابقه جراحی هرنی شکمی در سال 1402، سابقه ۲ بار CAG، سابقه لامپکتومی سمت چپ ۱۷ سال قبل، کوله سیستکتومی‌ +(زمان دقیق اش را بیمار به خاطر نمی اورد).

?DH:
Tab ASA 80 mg daily
Tab Dimethicone 180 mg daily
Tab Gliclazide 30 mg BD
Tab Livergol 40 mg daily
Tab Cilax daily
Tab Metformin 500 mg BD
Tab Naproxen 500 daily
Tab Gabapentein 100 mg daily
Tab Topiramate 25 mg daily

?SH:
سیگار ـ
الکل ـ
اپیوم ـ

?FH: -

?AH: -

?ROS:
ضعف و بی حالی و سردرد و درد شکم را فقط ذکر میکردند

?GA:
بیمار خانم میانسالی بوده که روی تخت دراز کشیده بوده و به سوالات پاسخ میدهد. ill بودند اما toxic نبودند. alert و awake بودند.

?V/S
BP: 140/70
PR: 77
RR: 21
T: 36.7

BMI: 35.9

?PE:
⏺پوست:
رنگ پریدگی ـ
زردی ـ
⏺چشم:
اسکلرا ایکتریک ـ
ملتحمه pale -
مردمک مید سایز و ری اکتیو به نور +
⏺گردن:
برجستگی JVP -
⏺قفسه سینه: سیمتریک +  اسکار ـ  رترکشن -

⏺پستان: توده ـ تندرنس ـ  اسکار جراحی قبلی +

⏺قلب:
صدا های قلبی (S1 و S2) بدون سوفل سمع شدند.
⏺ریه:
سمع ریه clear بود.

⏺عروق:
نبض اندام ها پر و قرینه detect شد.

⏺شکم:
در نگاه سیمتریک و fatty بود. دیستنشن نداشتند.
اسکار +, استریا ـ, ریباند ـ,تندرنس جنرالیزه +,گاردینگ ـ, شکم‌ نرم +, ارگانومگالی ـ

باقی معاینات هم نرمال بوده.

?خلاصه:
بیمار خانم ۶۵ ساله مورد DM و IHD با سابقه جراحی لامپکتومی، هرنی، CAG و کوله سیستکتومی که با شکایت درد شکم ژنرالیزه که شب ها تشدید میشده و بیمار را از خواب بیدار میکرده به این مرکز مراجعه کرده است.

?تشخیص های افتراقی و نکات مطرح شده توسط اتند محترم:

⏹بیمار یه مریض outpatient بوده و به علت طبیعی بودن آزمایشات در کنار معاینه بالینی نسبتا طبیعی میتوانستیم که بیمار را به صورت سرپایی درمان کرد و اندیکاسیون بستری در بیمارستان را نداشتند.
۱ـ مسائل قلبی: در صدر تشخیص های افتراقی قرار دارد و بیمار ریسک فاکتور زمینه ای هم دارد. نوار قلب طبیعی بود.

۲ـ گاستریت: معمولا انقدر شدید نیست که باعث شود بیمار به بیمارستان مراجعه کند اما در موارد congestive gastropathy شدید ممکن است باعث بستری شدن فرد بشود.

۳- پانکراتیت: بیمار با اینکه کوله سیستکتومی انجام داده، با این حال هنوز هم در معرض تشکیل سنگ در CBD می باشند (primary CBD stones). اسلاج و صفرای غلیظ و dye استفاده شده در ERCP می توانند باعث ایجاد پانکراتیت بشوند.

۴ـ پپتیک اولسر (PUD): خصوصا در زخم هایی که به لایه ماسکولاریس پروپریت تهاجم می کنند.

۵ـ چسپندگی روده به علت جراحی قبلی شکم

۶ـ هرنی non reducible و انواژیناسیون

۷ـ آپاندیسیت: چون درد بیمار مبهم است و‌محل مشخصی را ذکر نمی کند، آپاندیسیت در مراحل اولیه هم درد مبهم غیر لوکالیزه را می دهد. درد آپاندیسیت بسته به محل tip آپاندیس دارد.

۸ـ سندروم post-cholecystectomy: در حالت طبیعی کیسه صفرا به عنوان reservoir عمل‌ کرده و فشار CBD را کاهش می دهد. پس از برداشتن کیسه صفرا ۲ حالت وجود دارد؛ یا کیسه صفرا به صورت remnant وجود دارد و سنگ در این قسمت تشکیل می شود، یا اینکه فشار مجرا ناشی از نبود کیسه صفرا بالا رفته است و بیمار به صورت دوره ای درد پیدا می کند و با دارو بهبود یافته و این روند تکرار می شود.  راه افتراق و تشخیص ان هم رد کردن مسائل مهم تر مثل مسائل قلبی و پانکراتیت می باشد که در این صورت درد intermittent بیمار همراه با یک CBD دیلاته می تواند مطرح کننده post-cholecystectomy syndrome باشد و اسفنکتروتومی انجام داده و فشار مجرا را کاهش می دهیم.
#گوارش#داخلی#مورنینگ_ریپورت#دکتر_رجب_پور#درد_شکم

https://t.me/bums_case_report/299

Telegram

Morning report (NASAA MED)

مورنینگ ریپورت روز یکشنبه ۱۴۰۳.۵.۲۸ ***🔴***ID: بیمار خانم خانه دار، متاهل، اهل و ساکن بابل ***🔴***CC: درد شکم ***🔴***PI: بیمار خانم ۶۵ ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است. درد شکم بیمار از سه ماه گذشته شروع شده و ماهیت کرامپی داشته، جنرالیزه بوده و به جایی…

مورنینگ ریپورت 1403/05/06

ID:
بیمار خانم 69 ساله، مجرد

CC:
جهت کنترل قند مراجعه کرده

PI:
⏹بیمار خانم 69 ساله مبتلا به دیابت از 30 سال قبل که با شکایت عدم کنترل قند خون، ضعف و بی‌حالی مراجعه کرده بود. بیمار ذکر می‌کرد که ضعف و بی‌حالی طی دو هفته اخیر بروز کرده است. طی این مدت کاهش اشتها داشته و گزارش می‌دهد که بعضی اوقات نیمه‌های شب با احساس گرسنگی و لرز و گاهی اوقات صبح‌ها نیز گرسنگی و سردرد حس می‌کند. بیمار کاهش وزن حدود 2-3 کیلوگرم در طی دو هفته اخیر گزارش کرده است.
بیمار تهوع و استفراغ نداشته و تب و لرز نیز ذکر نمی‌کرد. همچنین پاراپلژی، درد شکم و تعریق شبانه نیز نداشت.
PMH:
دیابت (حدود 30 سال قبل)
هایپرتنشن (حدود 30 سال)
IHD
سابقه دو بار CABG (10 سال قبل نوبت اول و چند ماه قبل نوبت دوم)
تاریخ انجام معاینات مرتبط با دیابت:
چشم: 9 ماه قبل
کلیه: 3 ماه قبل
قلب: 5 ماه قبل
DH:

Tab Pantoprazole 40 mg daily
Tab Glorenta 25/5 mg daily
Tab Atorvastatin 40 mg daily
Tab Bitval 50 mg Bd
Tab Carvedilol Bd
Tab Foresmide 40 mg daily
Tab Spironolactone 25 mg daily
Glargine Insulin: 30 units morning, 30 units night
Tab NC 600 Bd
AH: (-)
SH: (-)
FH: (-)

⏹ROS:
کاهش وزن اخیر (+) ضعف و خستگی (+) بی‌اشتهایی (+)
قلب: درد (-) تپش قلب (-) PND (-)
دستگاه تنفس: سرفه (-) خلط (-) هموپتیزی (-) خس خس (-)
دستگاه گوارش: شکم درد (-) تهوع (-) استفراغ (-)
دستگاه ادراری: تکرر (-) سوزش (-)
عضلات و مفاصل: درد اندام (-) گزگز در دو سال اخیر (+)

معاینه بالینی
GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.

V/S:

BP: 120/70 mmHg
PR: 75 bpm
RR: 14 breaths/min
T: 36.5 °C
SpO2: 98%
BS بدو ورود: 341 mg/dL
BMI: 23-24 kg/m²
وزن: 52 kg
قد: 150 cm
⏹PH/E:

پوست: پتشی (-)، پورپورا (-)، اکیموز (-)
جمجمه: تندرنس تمپورال (-)، دفورمیتی جمجمه (-)
چشم: مردمک‌ها با سایز متوسط و واکنش‌پذیر (+)، ملتحمه pale (+)، اسکلرا ایکتریک (-)
دهان: زخم (-)، آفت (-)، دفورمیتی (-)
گلو و حلق: اگزودا (-)، اریتم (-)
گردن: JVP برجسته (-)، توده (-)، لنف آدنوپاتی (-)، در نگاه و لمس نرمال بود
قفسه سینه: سیمتریک، دفورمیتی (-)، اسکار (-)
قلب: S1 و S2 نرمال، سوفل سمع نشد
ریه: در سمع ریه clear بود، رال و کراکل شنیده نشد
عروق: نبض اندام‌ها پر و قرینه بود
شکم: نرم (+)، تندرنس (-)، گاردینگ (-)
نورولوژی: گزگز به صورت pattern دستکش و جوراب گزارش می‌شد، پوزیشن نرمال بود
اندام: ادم (-)، سیانوز (-)، کلابینگ (-)
برنامه درمانی (PL):
بیمار خانم 69 ساله با سابقه دیابت که با شکایت ضعف، بی‌حالی، بی‌اشتهایی و کاهش وزن از حدود دو هفته قبل مراجعه کرده بود.

⏹آزمایشات:
20 خرداد:

FBS: 155 mg/dL
2hbp: 300 mg/dL
HbA1c: 7.2%
Cr: 1.6 mg/dL
TG: 207 mg/dL
✅اقدامات انجام شده:
انجام آزمایش‌های اولیه: CBC-diff, BUN, Cr, Na, K
چارت کردن BS
تنظیم دوز انسولین (ارتباط عوارض افت قند با سوموجی)

*✅سوالات اتندینگ محترم*:

سوال: برای این بیمار هدف ما قرار دادن چه فاکتورهای بیولوژیکی در چه حدودی است؟
پاسخ:
با توجه به های ریسک بودن بیمار، باید بتوانیم HbA1c که خط اول ما است را زیر 8 نگه داریم.

FBS: 90-140 mg/dL
2HPP: زیر 200 mg/dL

حال برای فرد بدون ریسک فاکتور چه میکنیم؟

HbA1c: زیر 7
FBS: 80-130 mg/dL
2HPP: کمتر از 180 mg/dL

جهت تزریق انسولین چه مراحلی را طی میکنیم؟

دوز پایه 0.2-0.7 U/kg
بررسی و افزایش بعد از 10 روز
افزایش انسولین کوتاه اثر به این بیمار (Novorapid)

حال که بیمار حس افت قند می‌کرد، آیا نباید دوز انسولین را کاهش دهیم؟
خیر، بیمار به خاطر عادت طولانی به دوز قند بالا می‌تواند در دوزهای قندی که تازه به نرمال نزدیک می‌شود احساس کمبود قند داشته باشد. در این مریض باید دوز انسولین کوتاه اثر برای کنترل قند پس از غذا استفاده شود و با توجه به سن بیمار ابتدا باید این پیک‌های قند بسیار بالای پس از غذا کنترل شوند.

با تشکر از نظارت خانم دکتر موعودی، اتند محترم غدد و کارآموز محترم داخلی آقای کارن کاکویی
#غدد #تنظیمbs #bs
#داخلی #موعودی #مورنینگ

https://t.me/bums_case_report/298

Telegram

Morning report (NASAA MED)

مورنینگ ریپورت 1403/05/06 ID: بیمار خانم 69 ساله، مجرد CC: جهت کنترل قند مراجعه کرده PI: ***⏹***بیمار خانم 69 ساله مبتلا به دیابت از 30 سال قبل که با شکایت عدم کنترل قند خون، ضعف و بی‌حالی مراجعه کرده بود. بیمار ذکر می‌کرد که ضعف و بی‌حالی طی دو…