یه آقای میان‌سالی با شکایت اینکه خانمم هر چند وقت یه بار بی دلیل ازم متنفر میشه، با همسرشون میان درمانگاه روان‌پزشکی

بعد مدت‌ها بررسی‌های مختلف، تهش مشخص میشه خانمشون یه functional seizure توی لوب تمپورال دارند و بروز این تشنج‌‌شون به صورت احساس تنفر از همسرشون بوده :)

[از زیبایی های روان]

? @azadijat
? Link nashenas

‍ ‍ ?درسهایی از آنافیلاکسی ⬅️پسربچه ۴ ساله بدلیل سرفه آبریزش از بینی گلودرد و تب به درمانگاهی مراجعه می کند.پزشک پس از معاینه برای وی امپول پنی سیلین تجویز می کند.والدین در همان درمانگاه آمپول را تزریق می کنند و هنگامی که از درمانگاه خارج شده و قصد سوار…

‍ ‍ ?درسهایی از آنافیلاکسی

⬅️پسربچه ۴ ساله بدلیل سرفه آبریزش از بینی گلودرد و تب به درمانگاهی مراجعه می کند.پزشک پس از معاینه برای وی امپول پنی سیلین تجویز می کند.والدین در همان درمانگاه آمپول را تزریق می کنند و هنگامی که از درمانگاه خارج شده و قصد سوار شدن به خودروی خود را داشتند متوجه می شوند که کودک خشونت صدا پیدا کرده، بد نفس می کشد و خرخر می کند و همچنین دچار کهیر منتشر شده است؛ بلافاصله به درمانگاه باز می گردند .

پزشک برای کودک یک دوز 0.2ml آمپول اپی نفرین 1/10000 عضلانی تجویز می کند اما کودک پاسخی نمی دهد و دیسترس تنفسی وی شدیدتر می گردد.پزشک تلاش می کند بیمار را اینتوبه نماید که ناموفق بوده کودک سیانوزه می شود و اختلال هوشیاری پیدا می کند.

چندین بار تلاش پزشک برای اینتوباسیون بیمار به جایی نمی رسد وکودک دچار آپنه و افت فشارخون ودر نهایت ایست قلبی می گردد .در این حین آمبولانس اورژانس برای اعزام بیمار به بیمارستان از راه می رسد.تکنسین بیهوشی به کمک پزشک می آید و با زحمت بسیار بالاخره کودک را اینتوبه می کنند اما تغییری در وضعیت بیمار ایجاد نمی گردد . بیمار به بیمارستان اعزام می شود وتنها ساعاتی بعد با تابلوی DIC در PICU  دچار مرگ می گردد.

⤵️نکات مثبت شرح حال:

پزشک درمانگاه با علایم انافیلاکسی آشنا بوده و توانسته مشکل بیمار را تشخیص دهد
پزشک با داروی اصلی درمان انافیلاکسی اشنا بوده و برای بیمار اپی نفرین تجویز کرده است

⤵️اشتباهات مهلک:

◀️در این بیمار وجود آبریزش از بینی و سرفه به ضرر فارنژیت استرپتوکوکی بوده و لذا بر اساس شرح حال به نظر می رسد به پنی سیلین نیازی نبوده است

◀️مهمترین عاملی که باعث شده این کودک به کام مرگ برود دوز اشتباه اپی نفرین و اصرار به انجام اینتوباسیون بوده است.همیشه به خاطر داشته باشید در فردی  که بدلیل آنافیلاکسی دچار آنژیوادم حنجره شده است اقدام اصلی و نجاتبخش که روند افزایش آنژیوادم را متوقف میکند ؛ تجویز اپی نفرین با دوز مناسب و تکرار آن  در صورت لزوم است وعدم مصرف یا به تاخیر انداختن اپی نفرین  و تمرکز  بر  انجام اینتوباسیون باعث  پیشرفت آنژیوادم و  از دست رفتن زمان طلایی برای نجات بیمار می گردد.در این بیمار نیز اصرار بر اینتوباسیون و غافل شدن از اپی نفرین سبب بدتر شدن علایم بیمارو ایجاد آپنه کامل و هایپوکسی طول کشیده در بیمار شده است.

◀️دوز اپی نفرین در آنافیلاکسی 0.01 mg/kg از اپی نفرین ۱/۱۰۰۰  است که باید عضلانی در قسمت بالایی و خارجی ران تزریق  گردد اما در مورد این بیمار اگرچه حجم 0.2 ml از اپی نفرین ۱/۱۰۰۰ درست حساب شده  اما بیمار اپی نفرین ۱/۱۰۰۰۰ دریافت نموده است.بنابراین دوز واقعی که به بیمار رسیده در واقع ۱/۱۰ دوز درمانی بوده است ولذا با توجه به شدت واکنش هیچ پاسخی به اپی نفرین نداده است.ضمن انکه  در صورت عدم پاسخ به دوز اول اپی نفرین همان دوز باید مجددا در عرض پنج تا ۱۵ دقیقه بعد (حد اکثر ۳ دوز عضلانی) تکرار گردد و چناچه پاسخی مشاهده نگردید یا در موارد هایپوتانسیون شدید  اپی نفرین بصورت وریدی تجویز می  گردد که در مورد این کودک این موارد هم رعایت نشده و تمام  تمرکز و تلاش پزشک معطوف به باز کردن راه هوایی از طریق اینتوباسیون بوده در حالی که در همان زمان آنژیوادم در حنجره در حال پیشرفت بوده و اینتوباسیون چنین بیماری حتی توسط افراد بسیار ماهر هم خیلی مشکل خواهد بود

⤵️ درسهایی که باید به خاطر بسپریم:

1️⃣: دوز اپی نفرین را بر اساس mg به خاطر بسپریم و تجویز  کنیم.دوز در آنافیلاکسی:
0.01 mg/kg max 0.5 mg
از اپی نفرین ۱/۱۰۰۰ است که عضلانی در قسمت خارجی قدامی ران تزریق می گردد و این دوز حداکثر تا ۳ مرتبه به فواصل ۵ تا ۱۵ دقیقه قابل تکرار است.
دوز در بالغین همان ۰/۵ mg است.

2️⃣: در مراکز درمانی ایران دو نوع ویال اپی نفرین موجود است:

ویال ۱/۱۰۰۰۰ که دراحیا قلبی کاربرد دارد و وریدی تزریق می گردد

ویال ۱/۱۰۰۰ که در آنافیلاکسی کاربرد دارد و عضلانی تجویز می شود.

⭕️ همکارانی که به هر دلیل در مطبهای خود تزریقی انجام می دهند باید اپی نفرین ۱/۱۰۰۰ را تهیه و در دسترس داشته باشند

⭕️ اپی نفرین در معرض نور و گرما تخریب می گردد بنابراین باید در شرایط مناسب نگهداری شود و از آنجا که دارویی نیست که زیاد مورد استفاده قرار گیرد  تاریخ مصرف دارو را به صورت منظم چک فرمایید تا در شرایط اورژانس از اثر بخشی آن مطمئن باشید.

✍️ خانم دکتر هما صدری (فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی)

*?*?****@TebeAtfal

چند کلمه درمورد درمان MDD و GAD و پنیک در حد GP:
داروهای SSRI از نظر اثربخشی خیلی فرقی باهم ندارن و انتخاب بر اساس توجه به عوارض و سابقه جواب دادن به یه SSRI توی خود فرد و خانواده شه. مثلا:
توی بارداری بهتره فلوکستین رو انتخاب کنیم
توی شیر دهی و کسایی که بیماری قلبی دارن سرترالین انتخاب بهتریه
کسایی که خوابشون کم شده سیتالوپرام براشون مناسب تره
کسایی که داروهای زیاد دیگه ای مصرف میکنن اس‌سیتالوپرام براشون بهتره چون تداخلاتش کمتره
کسایی که خیلی از انرژی کم شکایت دارن و خواب/ اشتها شون بیشتر شده فلوکستین براشون بهتره؛ ولی کسایی که در کنار افسردگی اضطرابشون خیلی زیاده فلوکستین انتخاب خوبی نیست
پاروکستین خیلی انتخاب خوبی نیست چون کمترین نیمه عمر رو داره و قطعش سخته؛ تداخلاتش هم نسبتا زیاده‌
دوز:
Tab serteraline 50
برای بالای ۶۰ سال هفته اول یک چهارم و برای سایرین هفته اول یک دوم و بعد از یک هفته یک قرص کامل
سرترالین توی بعضی‌ها خواب رو زیاد و توی بعضی ها کم میکنه. معمولا در ابتدا توصیه میشه صبح بعد صبحانه خورده بشه ولی اگه بیمار از خواب‌آلودگی طی روز شکایت داشته باشه میتونه شب استفاده کنه.
قرص های ۵۰ و ۱۰۰ داره و حداکثر دوز ۲۰۰-۳۰۰ در روزه
Tab citalopram 20
هفته اول یک دوم و سپس یک عدد هر شب
قرص های ۲۰ و ۴۰ داره و حداکثر دوز ۴۰ در روزه
Cap fluoxetine 10
هفته اول یک کپسول ۱۰ هر روز صبح و از هفته بعد یک کپسول ۲۰ هر روز صبح
کپسول ۱۰ و ۲۰ داره و حداکثر دوز برای افسردگی ۴۰ و توی وسواس تا ۶۰ هم میشه بالا برد ( کتابی حداکثر دوز ۸۰ هست ولی در عمل هیچ وقت استفاده نمیشه)
Tab escitaloperam 10
هفته اول نصف قرص ۱۰ هفته بعد قرص ۱۰ کامل و هفته بعد قرص ۲۰
قرص های ۱۰ و ۲۰ داره و حداکثر همون ۲۰ هست

• با توجه به اینکه SSRI ها در اوایل مصرف میتونن باعث تشدید بی قراری بشن؛ طی دو هفته  اول مصرف میشه همراهش یه بنزدویازپین شروع کرد مثلا:
  Tab lorazepam 1
  هر شب نصف قرص
  Tab chlorodiazpoxide 5 / 10
  هر شب یکی
  برای پنیک هم بهتره از کلونازپام که قرص های ۱ و ۲ داره و آلپرازولام که قرص های ۰.۵ و ۱ داره استفاده کرد. توی پنیک استفاده از بنزودیازپین طولانی تره و تا دو ماه بعد از اینکه بیمار حمله ای رو تجربه نکنه ادامه داره
• ویزیت بعدی یک ماه بعد باشه؛ اگه بیمار اصلا بهبودی نداشته به یه SSRI دیگه تبدیل میکنیم و اگه باز نتیجه نگرفت باید از دسته دارویی دیگه استفاده کرد که اینجا دیگه معمولا ارجاع میدیم.
  اگه بهبود نسبی داشته دوز همین دارو رو بیشتر میکنیم و اگه علائم کاملا خوب شده و بار اولیه که دارو مصرف میکنه همین دوز رو تا ۶ ماه ادامه میدیم و بعد به تدریج قطع میکنیم

-توی داروهاش تا حالا لیتیم هم بوده؟
+( همراه بیمار با پرخاشگری در حد اندیکاسیون بستری ) : من چمیدونم خانم! مگه من داروسازم که بدونم توی داروهاش چه عناصری به کار رفته!!!!

اسپاسم شیرخوارگی: پیک سنی: ۵-۶ماه سه حالت داره: یک: flexion type بچه دست هاش رو جمع میکنه و به جلو خم میشه دو: extension type بچه دست و پاش رو باز میکنه سه: mixed type بچه دستش رو باز و پاش رو جمع میکنه یا برعکس *بیشتر هنگام به خواب رفتن یا از خواب بیدار شدن…

پاسخ تقریبا ۱۰۰ درصد مشکلات و چالش‌ها با نوزادها و والدین نگران آن‌ها در مرکز بهداشت، در هجده دقیقه‌ی طلایی و کاربردی!
دم سازنده‌ش گرم⭐️
#طرح

نوزاد نرمال
@emipcast

دوز تعدادی از داروهای شایع در اطفال

داشتم به یکی از دوستان می‌گفتم میخوام برم اطفال.
خیلی با تعجب و ناراحتی گفت نه تو خیلی خوبی خیلی باسوادی حیف میشی!
گفتم مگه بی‌سوادها باید برن اطفال؟ اتفاقا یه رشته اییه که خیلی به سواد و تسلط احتیاج داره.
بعد گفت خب پس امسال امتحان می‌دادی دیگه.
گفتم مطمئن نبودم که واقعا این رشته رو میخوام. میدونم اینطوری شاید یه سال عقب افتادم؛ ولی بنظرم ارزشش رو داشت. ارزشش رو داشت که از سر اطمینان یه چیزی رو انتخاب کنی نه استیصال. وقتی بحث یه عمر وسط باشه یه سال که چیزی نیست...
نمی‌خوام حرف دیگران یا درآمد یا رتبه یا بحث این یه سال تلف شده( یا تلف انگاشته شده) انتخابم رو تحت تاثیر قرار بده
اتفاقا اینجا بنظرم جاییه که انتخاب عاقلانه همون انتخاب از روی علاقه ست و انتخاب از روی علاقه به اندازه کافی عاقلانه حساب میشه
این نظر امروزمه... امیدوارم فردا و فرداها هم همین باشه!!