پس نتیجه اینکه در OPSI :(عفونت بعد از اسپلنکتومی که عموما به وسیله ارگانیسم های کپسول دار یعنی پنوموکوک و هموفیلوس و نایسریا مننژیدیس ایجاد میشه)

کتاب ما میگه هر مریضیی که به دنبال تروما به طحال میاد بیمارستان و اورژانسی بوده شرایطش،چه اسپلنکتومی بشه چه اسپلنورافیبشه چه درمان حمایتی و خون و مایعات بگیره،باید واکسن علیه پنوموکک بهش تزریق بشه ،زمان دقیقی هم تعیین نکرده که چقدر بعد عمل و درمانش باشه

اگه الکتیو بشه عمل اسپانکتومی(مثلا ITPبوده)
اینجا حداقل 1هفته قبل باید واکسن پنوموک رو دریافت کنه

اما کتاب شوارتز که رفرنس اصلی تر جراحی هست ،میگه که هر مریضی که به دنبال ترومای طحال میخواداسپلنکتومیبشه باید واکنس بگیره،پس اینجا فقط اسپلنکتومیرو گفته
و نکته بعدی اینکه چون گفته بعد جراحی ایمنیش سرکوبه ،خطرناکه بهش واکسن بزنی بلافاصله،این واکسن رو 2هفته بعد به مریض تزریق کن و بعدش هم هر 5 سال واکسن پنوموکوک رو مریض دریافت کنه و سالانه واکسن آنفولانزاهم بگیره

اگرم الکتیو باشه اسپلنکتومی مریض ،این واکسن رو دو هفته قبلش باید دریافت کنه که به سطح ایمنی مناسب در زمان اسپلنکتومی برسه

پس میبینیم که تفاوت هایی در OPSI در رفرنس ما و رفرنس اصلی وجود داره
#طحال
#واکسن
#جراحی
#داخلی
#اطفال
#OPSI

دو سه جا کتاب لارنس(رفرنس ما)و شوارتز با هم متفاوتن

مثلا در اندیکاسیون های ct اسکن شکم و لگن ،لارنس هماتوکریت زیر ۳۵% معیاره و شوارتز زیر۳۰٪

هموتوراکس مسیو:بیشتر از ۲۰۰سی سی در هر ساعت در سه ساعت (شوارتز)
لارنس میگه4 ساعت

یا قفسه سینه مواج:دو تا دنده مجاور در حداقل دو نقطه آسیب ببینه (لارنس) و شوارتز میگه3 دنده مجاور

در رابطه با OPSI هم تفاوت هایی به خصوص در واکسن زدن هست
کع براتون میفرستم اون چه که لارنس گفته و اون چه شوارتز گفته
مطالب مربوط به OPSI رو توصیه میکنم بخونین بدردتون میخوره
#واکسن
#جراحی
#opsi

پس از اسپلنکتومی یا اسپلنورافی، خونریزی بعد از عمل ممکن است به دلیل یک شریان کوتاه معده بسته شده یا ناشناخته باشد، یا در صورت استفاده از ترمیم طحال، خونریزی مکرر از پارانشیم طحال باشد. افزایش بلافاصله پس از طحال برداری در پلاکت ها و WBC ها طبیعی است. با این حال، فراتر از روز 5 بعد از عمل، تعداد WBC بالاتر از 15000/mm3 و نسبت پلاکت به WBC کمتر از 20 با سپسیس همراه است و باید جستجوی کامل برای عفونت زمینه ای را آغاز کند. باید با زهکشی از راه پوست مدیریت شود. منابع دیگر عوارض عبارتند از آسیب یاتروژنیک همزمان یا ناشناخته به دم پانکراس در طی اسپلنکتومی سریع که منجر به آسیت یا فیستول پانکراس یا سوراخ شدن معده در طول بستن عروق کوتاه معده می شود. اشتیاق برای نجات طحال ناشی از عارضه نادر، اما اغلب کشنده سپسیس پس از برداشتن طحال بود. سپسیس شدید پس از طحال برداشتن توسط باکتری های کپسوله شده، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا و نایسریا مننژیتیدیس ایجاد می شود که به درمان ضد میکروبی مقاوم هستند. در بیمارانی که تحت عمل جراحی طحال برداشتن قرار می‌گیرند، پیشگیری از این باکتری‌ها از طریق واکسن‌هایی انجام می‌شود که به طور مطلوب در بیش از 14 روز پس از آسیب تجویز می‌شوند.
#طحال
#جراحی
#واکسن
#OPSI

ترجمه کتاب شوارتز

#جراحی
#رودهبزرگ
#کولون
#رکتوم
#گوارش
#داخلی

#جراحی
#جراحیپلاستیک
#تنوسینوویتچرکی
#فلون
#زخم

مریضی که دچار افزایش ICP شده تحت هیچ شرایطی نباید هاف سالین بگیره

هر گونه مایعی که به این مریضا داده میشه به هر دلیلی از استت اولیه ،نگهدارنده تا دیفیسیت و ...نباید هاف سالین باشه

مریض مغزش پر مایع هست، هاف سالین مریض رو هابپوناترمی میکنه، هایپوناترمی با خاصیت اسموتیک باعث ورود ذرات آب به داخل سلول های مغزی و تشدید ادم مغزی میشه و افزایش بیشترICP میشه

در این مریض ها نرمال سالین به عنوان نگهدارنده انتخاب میشه(قبلا هم گفتیم نگهدارنده عادی هاف سالینه اگه مریضمون SIADH باشه باید مایع نگهدارنده نرمال سالین بگیره (به طور کلی هر استرسی بیمارستانی که به فرد وارد بشه مثلا بیهوشی و بستری و جراحی و انتوبه شدن و خود تروما باعث افزایش تولیدADH میشه،قانون نوشته ای نیست ولی در شرایط استرس نیاز بدن به آب بیشتر میشه و همین باعث تولید بیشتر ADH میشه و خیلی از بیماری ها از مننژیت و سکته و پنومونی وپنوموتوراکس و ...) که علتشم مشخصه👇

مریض siadh در معرض هایپوناترمیه و دادن هاف سالین یعنی بدتر کردن هایپوناترمی و از اون ور بدتر کردن ادم مغزی و افزایش بیشتر ICP

حتی اگه کتابیم نگاه کنیم ترومای به سر یکی از عللSIADH هست، مریضی که دچار افزایش ICP میشه هم معمولا مریضه مالتیپل تروماییه که به سرشم آسیب وارد شده ، پس احتمالا مریض رایز ICP در شرایط ترومایی یه مریض SIADH هم هست.

ولی احتمالا مریضایه با رایز ICP از گرفتن
محلولسالین3%سود بیشتری ببرن، هم خاصیت اسموتیک زیادی داره و آب مغزو میکشه و هم برا پر کردن عروق مایع خوبیه و هم اینکه سدیم بالایی داره و دیگه نگران اینکه بخواد هایپوناترمی رخ بده و ادم مغزی و icp رو بیشتر کنه نیستیم ولی باید حواسمون باشه از اون ور باز هایپرناترمی نشه که اونم دست کمی از هایپوناترمی در بدتر کردن شرایط مغزی(البته این دفعه ادم نداریم) نداره.
#ICP
#مغز
#جراحی
#اعصاب

به طور کلی میگیم یک دوم سالین باید به مریض برا حجم نگهدارنش داده بشه
اما اگه هر عاملی در بدنش باعث افزایش ADH بشه از جمله بیهوشی و جراحی و استرس و پنومونی و برونشیت و .... به خاطر خطر هایپوناترمی باید نرمال سالین با دکستروز ۵ درصد داده بشهDW5+DS

نکته بعدی اینکه مایعات نگهدارنده نهایتا تا ۵و۶ روز و نهاایتش تا یه هفته به مریض میشه داد
بعدش چون انرژی و کالری تامین نمیکنه حتما مریض باید بره روی TPN

دکستروز ۵ درصد؟ هر ۱۰۰ سی سی حدودا ۵ گرم قند داره که حدود ۱۸ کیلوکالری انرژی داره و ۲۰ درصد انرژی مورد نیاز فرد رو تامین میکنه

بعد اینکه سدیم و پتاسیمشو نگفتم مث بزرگساله دقیقا که ویساش هست
#آب۱
#الکترولیت۱
#اطفال

#مایعتراپی
توی این ویس موارد مهمی از نحوه مایع تراپی در اطفال، در دهیدریشن هایی ناشی از گاستروانتریت و الیگوری ... رو گفتم که یه مقداری کتاب بد توضیح داده اون قسمت ها رو.

#آبوالکترولیت
#اطفال
#تکمیلی۲

چند نکته مهم درمان اسهال.
۱-اگه مریضی دهیدریشن شدید داشت و خواستیم براش مایع تراپی وریدی بزاریم اولویت با نرمال سالین هست به طور کلی علتشم اینه اگه مریض هایپرناترمی داشته باشه به خاطر دهیدریشنش ، و ما از الکترولیت هاش خبر نداشته باشیم ،رینگر میتونه شرایطشو بدتر کنه و تشنج بده ،ولی N/S چون نزدیک تره به شرایط ایده آل بدن بهتره(به گفته یکی از اساتید ما همیشه N/S رو در درمان بویژه کاهش سدیم بزار اولویت تا از نظر لگال به مشکل نخوری)

ولی میگن اگه اسهال بود چون اسیدوز ایجاد میکنه رینگر لاکتات بهتره و استفراغ چون آلکالوز ایجاد میکنهN/S

۲-در دهیدریشن های شدید ما باید ۳ تا دز نرمال سالین ۲۰cc/Kg به مریض بدیم(بعضی رفرنس ها میگن ۲ دز و تستا هم روی دو تا دز واقعا مانور دارن و با دو دز در تست حساب کنید) اگه بعد سه تا دز ادرارش برقرار نشد باید ۱ میلی گرم پر کی جی بهش لازیکس بدی(دیگه اینهمه مایع گرفته ، حتما یه خبری هست داخل کلیه هاش که ادرار نداره!?) اگه باز هم ادرار نداشت دوباره لازیکس رو تکرار میکنی ، اگه باز هم ادرارش برقرار نبود ،یعنی کار کلیه ها تمومه و پره رنال تبدیل شده به رنال و کلیه دیگع از کار افتاده و مایع دفع نمیکنه?
اینجا یعنی ATN رخ داده، باید مریضو سونداژ کنی و به اندازه دفع آب نامحسوس یعنی ۳۵ درصد نگهدارنده مایع بزاری(برا ۳۰ کیلویی حدودا ۴۰۰ سی سی دکستروز ۱۰ درصد) ، چرا اینقدر؟ چون ادرار نداره، میدونیم که ۶۵ درصد آب از ادرار دفع میشه و ۳۵ درصد نامحسوس، وقتی کلیه ادرار تولید نمیکنه دیگه لازم نیست اون ۶۵ درصده رو بدی، ۳۵ درصد نگهدارنده میدی(۱۰ کیلوی اول ۱۰۰سی سی پر کی جی و ۱۰ کیلو دوم ۵۰ سی سی پر کی جی و ۱۰ کیلوی سوم ۲۰ سی سی پر کی جی)

حالا نکته مهم اینه که حتی اگه بعد ۳ تا دز که زدی ادرارش برقرار شد دز چهارم رو هم بزن ، برا پر شدن حجم عروقی
حتی حتی اگه خیلی دهیدریشن شدید بود تا دز پنچم هم میتونی بزن،ولی سعی کنیم به دز پنجم نریم که ممکنه در مسائل لگالش گیر کنیم

یه وقت هست رگ نیست که بگیریم و دهیدریشن شدیده و داره اکسپایر میشه؟ با NGT براش ORS میزاری که رگاش یکم بیاد بالا و بعد تزریق رو شروع میکنی

دادن آب خالی برا اسهال مناسبه ؟ خیر اسهال مریض رو بدتر میکنه
در حقیقت ORS که ما میدیم یه کارش اینه حجمو بر میگردونه، چون سدیم و گلوکوز و پتاس و اینا داره ، آب در لومن گوارشو میکشه سمت خودش با خاصیت اسموتیک و ۵۰ درصد حجم اسهالو در ۱۲ ساعت کم میکنه(اون گلوکزی که داره ،چون سیمپورته سدیم و گلوکز مشترکه ،کمک میکنه که سدیم بهتر جذب بشه(فک کنم یه نیرنگی در سر این گلوکزه?)

نکته بعدی اینکه ORS قدیمی ۳۱۰ اسمولار بودن و خطر هایپرناترمی داشتن و مادر بچه میومد مثلا به جای ۴ لیوان توی ۳ لیوان حل میکرد و ترکیب کلا بهم میریخت، الان ۲۴۵ و هایپواسمولاره و این خطرو نداره

وقتی هم که درست میشه باید طبق دستور درست بشه که ترکیبات الکترولیتی بدن رو بهم نزنه ، و تا ۲۴ ساعت فقط قابل استفاده هست )

دهیدریشن خفیف هیچ علامت بالینی و کلینیکال غیر از تشنگی نداره ،تاکی کارد نیستو این نکته همش در تستا میاد

دهیدریشن خفیف ۵۰ سی سی پر کی جی ORS در ۴ ساعت و متوسط ۱۰۰ سی سی پر کی جی در ۴ ساعت

بچه زیر ۶ ماه با اسهال و بالای ۶ ماه با تب بالای ۳۹ درجه یا مدفوع خونی بستری.

کلا در بچه های زیر ۱ سال ریسک نکنیم تب و تشنج و اسهال ارجاع بدیم ، خطرناکه مخصوصا تب و تشنج خیلی وقتا مننژیت در میاد و هیچ علامتی از مننژیتم نداره و برودزینسکی و کرنیگم نمیتونیم انجام بدیم، میس میشه و بعد میمونه رو دستمون

یه مورد خیلی مهمه دیگه اندیکاسیون بستری در اسهال، دیستانسیون شکم، مریض اسهال چون پتاسیم از دست میده،هایپوکالمی باعث ایلئوس گوارش میشه و دیستانسیون ایجاد میکنه.

لوپرامید و اسهال؟ زیر ۱۲ سال اصلاا
بالای ۱۲ سال که تب نداره و حالش خوبه و رفته مسافرت و هی حوصله نداره بره سرویس میتونی بده
ولی اساتید میگن اصلا ندید، خیلی داروی خطرناکیه و میتونه باعث لتارژی و ایلئوس گوارش بشه،فرض کنید مدفوع و میکروب در گوارش نگه میداره که طرف اسهال نکنه.

آنتی بیوتیک و اسهال خونی؟
آنتی بیوتیک اندیکاسیون قطعی در ۴ مورد
-انتاموبا هیستولیکا، شیگلا ،وبا، ژیاریا-

میگن مریضی که حالش بده و تب داره ،احتمال شیگلا زیادتر تا Ecoli.H
مریض ای کولای انتروهموراژیک فقط اسهال خونی داره و تبم نداره، منتظره آنتی بیوتیک رو بدی یه HUS بهم بزنه ?
پس تا جایی که میشه تجربی نزار ، اسهال خونی باید STOOL بشه
درسته میگن آقا شیگلا حال عمومیش بده و Ecoli.H حال عمومیش خوبه
شانس خودتو نگاه کن،HUS در کمینه

اگه شیگلا باشه درمانش،دو نظریه
۱-کینولون(این بهترینه) یا آزیترو (نظریه این دو دارو درست تره)

۲-سفتر بزن ۴۸ ساعت بعد جواب نداد اونوقت برو کینولون
#اسهال
#اطفال

دو تا پرولیوتیک خوب
۱-لاکتوباسیلوس
۲-ساکارومایسیس