⁉️ همزمانی تجویز بیپریدین و هالوپریدول: درست یا غلط؟

🔰 بای پریدین (Biperiden) یک داروی آنتی‌کولینرژیک است که برای کاهش عوارض اکستراپیرامیدال ناشی از آنتی‌سایکوتیک‌ها، به‌ویژه دیستونی حاد و پارکینسونیسم ناشی از دارو، استفاده می‌شود.

✅ همکارانی که همزمان بیپریدین را با هالوپریدول تزریق می‌کنند، محتاطانه عمل می‌کنند، اما این کار همیشه توصیه نمی‌شود.

🔹 دلایل موافقان:
▪️هالوپریدول قدرت بالایی در ایجاد عوارض اکستراپیرامیدال (EPS) دارد.
▪️تجویز همزمان ممکن است از بروز سریع دیستونی یا سایر عوارض جلوگیری کند.

🔹 دلایل مخالفان:
▪️همه‌ی بیماران به EPS دچار نمی‌شوند.
▪️بیپریدین خود عوارضی آنتی کولینرژیک مانند خشکی دهان، احتباس ادرار، گیجی و اختلال شناختی دارد(که در افراد مسن شدیدتر است)
▪️مصرف روتین آن با آنتی‌سایکوتیک‌ها در راهنماهای درمانی توصیه نشده است.

✴️ نتیجه: بهتر است بیپریدین را به‌صورت روتین همراه هالوپریدول تزریق نکنیم و فقط در صورت بروز علائم EPS(علائم اکستراپیرامیدال) تجویز شود. اما اگر بیمار سابقه‌ی دیستونی حاد یا حساسیت به عوارض اکستراپیرامیدال دارد، می‌توان آن را پیشگیرانه استفاده کرد.

⁉️ علائم اکستراپیرامیدال هالوپریدول کی ظاهر می‌شوند؟

⏳ زمان بروز بستگی به نوع عارضه دارد:

1⃣ دیستونی حاد (Acute Dystonia):

▪️شایع‌ترین و سریع‌ترین عارضه، معمولاً چند ساعت (معمولاً 1 تا 5 ساعت) پس از تزریق رخ می‌دهد.

▪️شامل اسپاسم‌های گردنی (تورتیکولی)، انحراف چشم‌ها (اوکولوژیریک) و قفل شدن فک است.

▪️بیپریدین یا دیفن‌هیدرامین داخل وریدی درمان انتخابی است.

2⃣ آکاتیژی (Akathisia):

▪️احساس بی‌قراری و نیاز به حرکت.
▪️معمولاً چند ساعت تا چند روز پس از شروع درمان ظاهر می‌شود.
▪️پروپرانولول و بنزودیازپین‌ها می‌توانند کمک‌کننده باشند.

3⃣ پارکینسونیسم ناشی از دارو:

▪️روزها تا هفته‌ها بعد از شروع درمان بروز می‌کند.
▪️شامل برادی‌کینزی، ریجیدیتی، ترمور و بی‌احساسی چهره است.
▪️بیپریدین، آمانتادین یا کاهش دوز آنتی‌سایکوتیک کمک می‌کند.

4⃣ دیسکینزی دیررس (Tardive Dyskinesia):

▪️معمولاً ماه‌ها تا سال‌ها بعد از مصرف طولانی‌مدت آنتی‌سایکوتیک‌ها ظاهر می‌شود.
شامل حرکات غیرارادی دهان، زبان و اندام‌هاست.
⚠️❗️بیپریدین این نوع عارضه را تشدید می‌کند و نباید استفاده شود!

📍توصیه به همکاران

✅ در بیماران بدون سابقه‌ی EPS : ابتدا فقط هالوپریدول تجویز کنید.
⬅️ اگر علائم ظاهر شد، بیپریدین اضافه کنید.

✅ در بیماران با سابقه‌ی دیستونی حاد:
بیپریدین را به‌صورت پیشگیرانه همراه با هالوپریدول بدهید.

✅ اگر بیمار دچار دیسکینزی دیررس شد:
بیپریدین ندهید!
⬅️ آنتی‌سایکوتیک را تغییر دهید (مثلاً کلوزاپین یا کئتیاپین)

*📌 نتیجه کلی: استفاده‌ی همزمان بیپریدین با هالوپریدول برای همه‌ی بیماران ضروری نیست. این کار فقط در افراد پرخطر یا با سابقه‌ی دیستونی حاد منطقی* است

📩 نظرات / سوالات/ پیشنهادات رو برامون بنویسید 🙏****@emergency_Gp_Admin

📌 همه‌چیز درباره‌ی هالوپریدول

🔷 موارد مصرف (Indications):

✅ آژیتاسیون و پرخاشگری حاد (به‌ویژه در بیماران روان‌پریش یا دلیریوم)

✅ اسکیزوفرنی و اختلال اسکیزوافکتیو

✅ حملات حاد مانیا (در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی)

✅ سندرم تورت (موارد شدید)

✅ دلیریوم هیپر‌اکتیو (مثلاً در ICU)

✅ کنترل تهوع و استفراغ مقاوم (در مراقبت‌های تسکینی)

🔷 موارد منع مصرف (Contraindications):

❌ بیماری پارکینسون (افزایش خطر علائم اکستراپیرامیدال شدید)

❌ دمانس با اجسام لویی (Lewy Body Dementia) (حساسیت بالا و خطر عوارض شدید)

❌ طولانی شدن QT یا سابقه‌ی Torsades de Pointes

❌ اختلال هوشیاری شدید (کما، دپرسیون CNS)

❌ حساسیت شناخته‌شده به هالوپریدول

🔷 عوارض جانبی (Adverse Effects):

⚡ عوارض عصبی (مهم ترین) : علائم اکستراپیرامیدال (EPS)، دیسکینزی تأخیری، سندرم نورولپتیک بدخیم

▪️ عوارض قلبی: طولانی شدن QT، افزایش خطر آریتمی‌های کشنده

▪️ عوارض متابولیک: افزایش وزن، مقاومت به انسولین (کمتر از آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک)

💤 عوارض دیگر: اثرات آنتی‌کولینرژیک، سدیشن، هایپرپرولاکتینمی

🔷 نکات بالینی و بهترین زمان و مکان مصرف:

⁉️ چه زمانی از هالوپریدول استفاده کنیم؟

🔹 بهترین انتخاب برای آژیتاسیون حاد در بیماران روان‌پریش و دلیریومی (ED و ICU)

🔹 در بیماران پارکینسونی یا دمانس با اجسام لویی توصیه نمی‌شود

🔹 برای تهوع و استفراغ مقاوم در بیماران سرطانی یا مراقبت‌های تسکینی مفید است

⁉️ کجا از هالوپریدول استفاده کنیم؟

🔹 در شرایطی که امکان پایش عوارض قلبی و عصبی وجود داشته باشد (مانند بیمارستان و اورژانس)

🔹 در کلینیک‌ها و بخش‌های بستری که امکان تزریق IM یا IV وجود دارد

⁉️ کدام فرم دارویی؟

💉تزریقی IV: سریع‌ترین اثر اما با خطر QT طولانی‌تر

💉 تزریقی IM: انتخاب ارجح در اورژانس

💊 خوراکی: مناسب برای درمان نگهدارنده

⁉️ مقایسه با سایر داروها:

🔹 در صورت سندرم محرومیت از مواد یا کنفیوژن ناشی از ترک الکل، بنزودیازپین‌ها انتخاب بهتری هستند.

🔹 در آژیتاسیون ناشی از دمانس، داروهای دیگر مانند کوتیاپین یا ریسپریدون ایمن‌ترند.

🔰پست های بعدی نکات مهم و ابهامات بالینی هالوپریدول خواهد بود.

*📩 نظرات / سوالات/ پیشنهادات رو برامون بنویسید 🙏***@emergency_Gp_Admin

? تا الان در چند پست بصورت کامل در مورد مدیریت بیماران ایسکمی قلبی (ACS) در شرایط درمانگاهی صحبت کردیم.

? این پست ها شامل یک سری نکات ساده اما حیاتی از اقدامات لازم برای برای بیماران ACS هست و برای اینکه اهمیت این نکات براتون مشخص بشه از کیس های واقعی استفاده کردیم که اهمیت و جایگاه هر کدام از این اقدامات بیشتر براتون ملموس باشه.

▪️پس برای اینکه یک جمع بندی کامل داشته باشیم این پست رو آماده کردیم که مطالب بصورت منظم تری در اختیارتون قرار بگیره.

▪️اهمیت این پست ها در اینجاست که همون‌طور که بار ها گفتیم تفاوت زیادی بین منیج بیماران در بیمارستان آموزشی با دنیای کار کردن وجود داره و امکانات مرکزی که کار میکنیم هرچقدر کمتر باشه این تفاوت محسوس تر خواهد بود پس سعی کردیم مطالبی رو بیاریم که هم از لحاظ کمک به بیمار و هم در امان ماندن از مسائل لگال و قانونی به پزشکان عزیز کمک کنه.

1⃣ اگر در درمانگاه و مطب ( و نه اورژانس) با مریض MI برخورد داشتیم چه کنیم؟

2⃣ بررسی کیس های واقعی MI درمانگاهی و اهمیت اقدامات لازم

3⃣ در بیماران ACS چه داروهایی به عنوان STAT بدهیم؟(طبق آپدیت جدید و شرایط دارویی ایران)

4⃣ چند نکته ساده اما حیاتی برای مدیریت بهتر بیماران احتمالی ACS

5⃣ چند مورد از کیس های واقعی عارضه دار شده ACS (قسمت اول)

6⃣ چند مورد از کیس های واقعی عارضه دار شده ACS ( قسمت دوم )

▪️این پست رو حتما ذخیره داشته باشید و برای همکارانی که ممکنه این مطالب بدردشون بخوره بفرستید ✅

? نظرات / سوالات/ پیشنهادات در مورد مطالب کانال رو برامون بنویسید ?

@emergency_Gp_Admin

? Emergency_GP Instagram page

چند مورد از کیس های واقعی عارضه دار شده ACS ( قسمت دوم )
▪️? کیس ششم : بیمار خانم ۴۵ ساله که پس از مشاجره با همسر دچار درد گردن و حالت تهوع شده است ؛ بیمار به درمانگاه مراجعه می‌کند و با تشخیص علائم ناشی از تنش عصبی تحت درمان با هالوپریدول عضلانی قرار می‌گیرد ؛ بیمار با توجه به عدم بهبود علائم به درمانگاه دیگر مراجعه می‌کند و از بیمار نوار قلب درخواست می‌شود که شواهد واضح INF MI در آن دیده می‌شود و بیمار بعد از اقدامات اولیه فورا به اورژانس منتقل می‌شود و متاسفانه بیمار بعد از اقدامات لازم و بستری در CCU دچار ارست قلبی تنفسی شده و فوت می‌کند .

*▪️*❗️اقدامات بهتر در این بیمار :** وجود تنش عصبی و شواهد حملات عصبی خیلی از مواقع می‌تواند گمراه کننده باشد و همیشه آخرین تشخیص مطرح کردن حمله عصبی باشه براتون ( بعد از رد کردن تمام احتمالات خطرناک تر )

⚠️❗️ نکته مهم این کیس : هدف ما از مطرح کردن این کیس این بود که فراموش نکنید خیلی از موارد ACS ممکنه بعد از تنش عصبی رخ بده و نباید در درمان این بیماران عجله کرد چون شرایط مشابه این کیس می‌تواند بسیار مشکل ساز باشد و مجددا تاکید بر گرفتن نوارقلب برای درد های بالای ناف تا فک

❗️همچنین داروهای antipsychotics و بنزودیازپین ها می‌توانند شرایط را در ACS وخیم تر کنند پس تا زمانی که از بابت این تشخیص ها مطمئن نشدید از تجویز این دو دسته دارویی برای بیماران پرهیز کنید .

*▪️مهم : باز هم یادآوری می‌کنیم که پروسه ACS می‌تواند بعد از غذای سنگین، مواجهه با هوای سرد و تنش عصبی شروع و یا دچار تشدید شود*

▪️? کیس هفتم : آقایی میانسال ساعت ۶ صبح با استفراغ های مکرر که خونی شده بود مراجعه کردند ؛ خودشون و پسرشون ادعا داشتند که دلیل این علائم داروی مکملی بود که از دیروز شروع کردند و بعد شروع مصرف استفراغ شروع شده هست و پرونده استفراغ خونی براشون باز شده بود و پزشک بعد از معاینه درخواست نوارقلب کرده که شواهد inf MI در آن وجود داشت و حین شروع اقدامات بیمار دچار VT شد که شوک گرفت و بیمار تا زمان اعزام به مرکز هر دو دقیقه یک بار VT کرده و شوک می‌گرفت و نکته جالب اینجاست که پسر بیمار در ابتدا اجازه اخذ نوار قلب نمی‌داد و می‌گفت مشکل پدر من معده هست.

*❗️ در مورد بیمارانی که بصورت نسبتا Unstable و یا با حال عمومی بد مراجعه میکنند* به هیچ عنوان درخواست نوارقلب برای اطمینان از ریتم و عدم وجود شواهد ACS فراموش نشه .

*▪️ یک نکته بسیار مهم :* بعضی اوقات درخواست نوارقلب ممکنه با مخالفت همراهان و خود مریض همراه باشه که این مشکل در درمانگاه ها خیلی بیشتر هست ( با توجه به هزینه نوارقلب) و برای همین شاید خیلی از مواقع پزشک تحت تاثیر همین مخالفت ها کمتر به سراغ نوارقلب برای بیمار برود.

✅ بهترین اقدام این هست که در شرایط مختلف با توضیح احتمالات موجود همراهان رو تا حد امکان قانع کنید و حتما حتما نوارقلب رو بگیرید و از درخواست نکردن ECG بخاطر مخالفت و تاثیر بیمار و همراهان شدیدا پرهیز کنید .

▪️? کیس هشتم : آقای ۵۳ ساله به دنبال درد اپی گاستر و عدم کارکرد شکمی مراجعه کرده بودند که طبق شرح حال درد از ۳ روز قبل شروع شده بود و کارکرد شکمی با حجم کم و سیاه رنگ داشتند.
پزشک شک به bleeding GI کرده و به دلیل درد اپی گاستر نوارقلب درخواست شد که نوار شواهد واضح MI را نشان می‌داد.

☑️*❗️***هدف از مطرح کردن این پست هم اشاره به این بود که در بیمارانی که بدحال یا unstable هستند و یا اینکه به سمت بدحال شدن دارن پیش میرن حتما باید نوارقلب درخواست کنید.

نوارقلب صرفا برای رد ACS نیست بلکه مسئله ریتم و ریت و بسیاری دیگر از ناهنجاری های احتمالی باید به کمک نوارقلب بررسی و R/O شوند.

? نظرات و تجربیات مشابه در مورد این کیس هارو برامون بنویسید ?

@emergency_Gp_Admin

چند مورد از کیس های واقعی عارضه دار شده ACS :

▪️? : بیمار آقای ۶۳ ساله به همراه پسر خود با درد قفسه سینه پس از مشاجره خانوادگی به اورژانس مراجعه می‌کند ؛ طی بررسی صورت گرفته بیمار CTni یک نوبت منفی و نوارقلب فاقد پاتولوژی حاد داشته است و با تجویز آمپول اسکازینا ( تری فلوروپرازین) از اورژانس مرخص می‌شود ؛ متاسفانه بعد از سه ساعت بیمار فاقد علایم به اورژانس آورده میشود و علی رغم یک و نیم ساعت احیای مداوم بیمار فوت می‌کند .

*▪️*❗️اقدامات بهتر در این بیمار : در مورد بیمارانی که با شک به ACS تحت بررسی قرار می‌گیرند حتما باید چندین ساعت تحت نظر در اورژانس با حداقل دو یا سه نوبت CTni و ۳ یا ۴ نوار قلب سریال با بهبود علائم** مرخص شوند و اگر حتی شکی باقی ماند برای یک یا دو روز بعدی بستری بخش شوند (بار ها شده بیمار یک یا دو روز بعدی دچار MI بشه )

⚠️❗️ نکته مهم اینکه در مورد ACS ریسک نمی‌کنیم.

▪️? کیس دوم : بیمار آقای ۴۸ ساله با شکایت دردِ معده به پزشک درمانگاه مراجعه می‌کند و اظهار می‌کند به علت مصرف غذای مانده دچار معده درد شده است و برای بیمار سرم تراپی با پنتوپرازول و کوکتل GI صورت می‌گیرد و بعد از اتمام سرم تراپی و هنگام خروج از درمانگاه بیمار دچار کاهش هوشیاری و ارست قلبی می‌شود که بلافاصله به درمانگاه آورده می‌شود ولی علی رغم یک ساعت CPR مداوم بیمار فوت می‌کند.

▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : با اینکه بیمار خودش اصرار بر معده بودن منشأ درد داشت ؛ با اینکه شرح حال اپیزود های مشابه معده درد در گذشته را میداد و حتی با اینکه بیمار جوان بود و سن چندان بالا و سابقه قبلی نداشت اما با این همه حتما حتما باید نوار قلب در درد بین ناف تا فک را فراموش نکنید .

*❗️ در مورد اندیکاسیون نوارقلب با کسی شوخی نداریم !*

▪️? کیس سوم : بیمار مراجعه کرده به اورژانس گوش و حلق و بینی ؛ اقای ۴۰ ساله با شکایت جسم خارجی که اظهار داشت به دنبال خوردن جوجه کباب استخوان مرغ تو گلوش گیر کرده. هنگامی که پزشک گرافی های گردن را چک میکرد ( چون استخوان مرغ معمولا در گرافی دیده میشه بر خلاف خار ماهی که اغلب گرافی نرمال هست) بیمار ارست کرد و برای سی پی ار اومدن ؛ درد منشا قلبی داشته و بیمار به اشتباه فکر میکرده استخوان جوجه هست. متاسفانه این بیمار هم اکسپایر شدند.

▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : در کل این مورد خیلی بدشانسی هست ولی در کل شرح حال کامل تر میتونست کمک کننده باشه اما واقعا شرایط اون لحظه قابل قضاوت نیست.
در حالت کلی در افرادی که احساس Discomfort در گلو، سینه ، بالای شکم داشت حتما نوارقلب رو درخواست بدین.

▪️? کیس چهارم : آقای ۵۵ ساله که با شکایت درد قفسه سینه به درمانگاه مراجعه کرده و بخاطر شلوغی درمانگاه حدود ۱۵ دقیقه در صف ویزیت منتظر مانده و هنگام ویزیت و گفتن شرح حال دچار کاهش هوشیاری و ارست قلبی شده و برای این بیمار هم علی رغم CPR کامل متاسفانه برگشت علایم وجود نداشت و بیمار فوت کرد .

*▪️*❗️اقدامات بهتر در این بیمار : در کل نمیشه انتظار تریاژ از بیماران درمانگاه داشت ولی حتما در درمانگاه های شلوغ به نرسینگ و پذیرش بسپرین بیمار بدحال و بیماری که chest pain داره زودتر از همه بیماران ویزیت بشه و در نوبت ویزیت نماند** که همین نکته می‌تونه جون خیلی از بیماران ACS رو نجات بده.

▪️? کیس پنجم : بیمار آقای ۷۰ ساله دیابتی با شرح حال احساس درد گلو و تعریق از دو ساعت قبل مراجعه کرده بودند و سایر علائم سرماخوردگی رو هم ذکر میکردند ولی پزشک بخاطر شروع ناگهانی و همراه با تعریق بودن گلودرد و همچنین دیابتی بودن بیمار نوارقلب درخواست کرده که شواهد واضح Inf MI در نوار بیمار وجود داشته است و برای این بیمار اقدامات بعدی MI صورت گرفت .

▪️❗️نکات این بیمار : این بیمار میس نشد ولی بخاطر اینکه نکته مهمی داشت بین کیس ها آوردیم ؛ همین بیمار اگر دارو درمانی سرماخوردگی براش انجام می‌گرفت حتما عارضه دار میشد .
نکته این بیمار چی بود؟ درد همراه با تعریق که با فعالیت بدتر هم میشد / ناگهانی شروع شدن علائم / دیابتی بودن بیمار که باعث تظاهرات متفاوتی از chest pain می‌شود همگی اندیکاسیونی مهم برای رد ACS می‌باشد

*❗️*❗️خیلی مهم :** همه این کیس هارو بررسی کردیم تا به این جمله برسیم :

▪️ در پزشکی تجربه کردن بعضی از کیس ها باعث کمتر شدن ترس و نگرانی میشه ولی در مقابل تجربه کردن بعضی موارد هم باعث بیشتر شدن ترس و احتیاط پزشک میشه که از قضا اتفاق بسیار خوبی هست دقیقا مثل انواع مختلف MI و ACS .

▪️پس برای همین هست که ما اینهمه تاکید داریم روی ریزبینی در این کیس ها و امیدواریم همکاران بیشترین احتیاط و دقت را در مورد بیماران ACS داشته باشند تا هیچوقت دچار مریض عارضه دار شده نشوند ?

? نظرات و تجربیات مشابه در مورد این کیس هارو برامون بنویسید ?

@emergency_Gp_Admin

? Emergency_GP Instagram page

❗️آمپول دیکلوفناک ؛ توصیه به عدم مصرف در بیماران

1⃣ اول از همه در مورد آمپول دیکلوفناک حساسیت های سیستمیک زیادی گزارش شده که هم مربوط به خود دارو هست و هم ماده همراه دارو در داخل آمپول

2⃣ نکته مهم و عجیب تر آمپول دیکلوفناک گزارش رسمی 32 مورد فلج عصب سیاتیک ناشی از تزریق عضلانی که 28 مورد مربوط به کودکان زیر 9 سال بوده است و بقیه موارد در بزرگسالان دیده شده است ( البته که این موارد فقط آمار رسمی گزارش شده است ؛ عدد واقعی بیشتر از این موارد هست )

3⃣ نکروز، آبسه، درد، تورم و کبودی در محل تزریق، که در برخی موارد منجر به بستری شدن، عمل جراحی و انجام فیزیوتراپی گردیده است. بروز این تعداد از عوارض طی یک محدوده زمانی کوتاه، قابل تامل و نگران کننده است.

▪️پس راهکار چیه؟

1- استفاده از گزینه های امن تر و با عوارض کمتر

2- با توجه به اطلاعات موجود در کلیه کتب معتبر، تزریق این دارو درکودکان زیر 13 سال به هیچ عنوان توصیه نمی شود.

3- در بزرگسالان هم صرفا در موارد کاملا ضروری و همچنین فقط در بیمارستان تزریق این دارو می‌تواند صورت بگیرد؛ طبیعتاً تزریق این دارو در درمانگاه مجاز نیست و به هیچ عنوان توصیه نمی‌شود.

4- شدیدا از تزریق وریدی این دارو بپرهیزید و تزریق عضلانی نیز برای جلوگیری از عوارض محل تزریق در محل صحیح و به صورت عمیق عضلانی (Deep IM) صورت گیرد.

? توصیه می‌شود همکارانی که علاقمند مطالعه بیشتر در این مورد هستند این مقاله در مورد 32 بیمار که دچار فلج عصب سیاتیک ناشی از آمپول دیکلوفناک شده اند را مطالعه کنند.

▪️با توجه به اینکه یکی از عوارض اندانسترون سردرد می‌باشد، می‌تواند باعث تشدید سردرد بیمار شود.

▪️همچنین از طرفی به علت اثر کاهش دهنده سردردِ متوکلوپرامید، توصیه می‌شود در بیماری که با سردرد و حالت تهوع مراجعه کرده است متوکلوپرامید تجویز شود.

❗️ولی در بحث سرگیجه هر دو دارو مفید هستند و در بیمار با سرگیجه و حالت تهوع انتخاب مناسبی هستند.