✅رشته اطفال رشته ای با فرصت های بکر برای ایجاد نوآوری

💠امروز، این فرصت وجود دارد که از استفاده مجدد از فناوری‌های بزرگسالان به سمت توسعه فناوری‌های بهداشتی سفارشی که برای کودکان طراحی شده‌اند، حرکت کنیم.

🔹️امروزه، با پیشرفت‌هایی در فناوری مانند دستگاه‌های شخصی شده پزشکی، رباتیک، چاپ سه‌بعدی، بیوسنسورها و تحلیل داده‌ها، ما این فرصت را داریم که از استفاده مجدد از فناوری‌های بزرگسالان فاصله بگیریم و به توسعه فناوری‌های پزشکی سفارشی سازی شده که برای کودکان طراحی شده‌اند، بپردازیم.
⚜اخیراً Omnia Health Insights با دکتر ویشال مهتا، متخصص اطفال و نوزادان بیمارستان RAK، درباره دیدگاه‌های او در مورد نحوه ارائه مراقبت‌های پیچیده‌تر در زمینه اطفال در دوره‌ای از نوآوری سریع در فناوری‌های بهداشتی کودکان صحبت کرده است.
*⁉️آیا نوآوری در پزشکی کودکان از نوآوری در بزرگسالان عقب‌تر است؟
نوآوری در پزشکی کودکان از نوآوری در بزرگسالان عقب‌تر است. یکی از بسیار دلایل این موضوع این است که بر خلاف بزرگسالان، اطفال یک گروه متنوع از بیماران هستند. کودکان، نسخه‌های کوچکی از بزرگسالان نیستند. رشد، توسعه، آناتومی و سیستم‌های بدن در حال تکامل آن‌ها را به گروه‌های مختلفی مانند نوزادان، شیرخواران، نوپایان و نوجوانان تقسیم می‌کند. بسته به گروه سنی، ما با مجموعه‌ای متفاوت از مشکلات، چالش‌ها و فیزیولوژی متفاوتی روبه‌رو هستیم. فناوری‌های جدید نیاز دارند تا با این دامنه کامل از تغییرات با افزایش سن سازگار شوند. به عنوان مثال، مانیتورهای فشار خون برای اطفال نیاز به کاف‌هایی با اندازه‌های متفاوت دارند که بستگی به سن و اندازه کودک دارد.
دلیل دوم این است که کودکان اندازه و حجم کوچک‌تری دارند. این موضوع چالش‌های فنی را برای فناوری‌های جدید ایجاد می‌کند. دلیل سوم می‌تواند چالش‌های اخلاقی در ارزیابی درمان‌های نوین در گروه سنی اطفال باشد که نمی‌توانند رضایت دهند. بسیاری از فناوری‌ها یا درمان‌های جدید در بزرگسالان ایجاد میشوند و بعدها برای گروه‌های سنی کودکان سازگار یا بازتنظیم می‌شوند. در نهایت، بر خلاف بزرگسالان که از نظر اقتصادی مولد هستند، حیطه اطفال وابسته به سن هست، بنابراین انگیزه کمتری برای بخش خصوصی برای سرمایه‌گذاری در نوآوری‌های اطفال وجود دارد.*

*🔰اما آیا باید تکنولوژی سلامت سفارشی برای کودکان داشته باشیم؟*

بله، بسیاری از مشکلات پاتولوژیک کودکان چالش‌های خاصی دارند که نیاز به راه‌حل‌های سفارشی شده با نوآوری‌های جدید در تکنولوژی سلامت دارند. به عنوان مثال، بررسی دما برای کودکان نوپا با ترمومترهای سنتی همیشه دشوار بود. یک کودک مضطرب قادر به تحمل دستگاه برای مدت زمان توصیه شده نبود، بنابراین به یک دستگاه نیاز داشتیم که بتواند دما را سریع، دقیق و با تماس حداقل یا بدون تماس با کودک اندازه‌گیری کند. راه‌حل در قالب ترمومترهای مادون قرمز به وجود آمد – یک حسگر دمای غیرتهاجمی که پیشانی را در دو ثانیه اسکن می‌کند و دمای بدن را با دقت پزشکی ارائه می‌دهد.
نوآوری‌ها و پیشرفت‌های جدید در هوش مصنوعی، واقعیت مجازی و افزوده، رباتیک، چاپ سه‌بعدی، مواد جدید، فناوری‌های حسگر زیستی و تجزیه و تحلیل داده‌ها می‌توانند نحوه تشخیص و مدیریت شرایط را تغییر دهند. اما ما باید از رویکرد سنتی بازطراحی فناوری‌های بزرگسالان فاصله بگیریم و تکنولوژی سلامت سفارشی برای کودکان ارائه دهیم که از نظر آناتومی، فیزیولوژی و توسعه‌ای مناسب و طراحی شده برای کودکان باشد.

🔜 آنچه در بخش های بعدی این سلسله پست میخوانیم: تازه های تجهیزات جدید پزشکی در حیطه اطفال خواهد بود

#نوآوری
#اطفال
#کودکان
@medpedAmirkola_hospital_nasaamed

📚Pediatrics Morning Report: Beyond the Pearls,1st Edition (2019)

کتاب مورنینگ ریپورت اطفال

#Pediatric
#morning_report
@medpedAmirkola_hospital_nasaamed

6️⃣ چه اقداماتی برای نوزاد دچار آسفیکسی انجا می‌دهیم؟

1. در NICU بستری می‌کنیم.
2. در وارمر یا انکوباتوری که درجه حرارت بالایی ندارد قرار می‌دهیم (در ۳۴ تا ۳۵ درجه)؛ چون در آسفیکسی نباید بیمار را هیپرترم کرد از آنجایی صدمه نورونال تشدید می‌شود. در غیر اینصورت رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابند و آمینواسیدهای تحریکی مثل گلوتامات آزاد می‌شوند که باعث صدمات ثانویه مغزی می‌گردند. همچنین احتمال reperfusion injury را بالا می‌برد. پس هیپوترمی یکی از درمان‌های آسفیکسی است.
3. نوزاد را NPO می‌کنیم.
4. سرم در حد ۲/۳ maintenance زیرا بیشتر از این مقدار خطر SIADH و ادم مغزی را بالا می‌برد. اگر مایع را زیاد کاهش دهیم خطر هایپوگلایسمی دارد.
5. داروی ضد تشنج در صورت تشنج نوزاد
6. چک urine output

7️⃣ موثرترین درمان approved شده آسفیکسی چیست؟

سرمادرمانی است که به دو روش انجام می‌شود:
۱. کل بدن را سرد می‌کنیم.
۲. فقط سر را با استفاده از cool cap سرد می‌کنیم.

با این کار از صدمات مغزی ثانویه‌ای که در پاسخ سوال قبل ذکر شد جلوگیری می‌کنیم.

8️⃣ معیارهای سرمادرمانی چیست و چگونه اجرا می‌شود؟

نوزاد بالای ۳۵ هفته باشد.
وزن نوزاد بالای ۲ کیلوگرم باشد.
بایستی در همان ۶ ساعت اول اجرا شود در غیر این صورت مکانیسم آسیب توسط رادیکال‌های آزاد و ... ایجاد شده است.

به تدریج به دمای ۳۴ تا ۳۵ درجه می‌رسانیم.
تا ۷۲ ساعت در همین دما نگه می‌داریم.
نهایتا rewarming انجام می‌دهیم و به تدریج هر ساعت نیم درجه، حرارت را بالا می‌آوریم تا نرمال شود.

9️⃣ برای این بیمار چه کردید؟

برای این بیمار از اریتروپوئیتین استفاده کردیم که نوروپروتکتیو است و بایستی در ۶ ساعت اول تا حداکثر دوز ۵۰۰ واحد بر کیلوگرم و حداکثر تا ۵ دوز اوردر شود.

سطح اریتروپوئیتین در خون بند ناف نوزاد دچار اسفیکسی به عنوان عامل حفاظتی بالا می‌رود.

#دیسترس_تنفسی #آسفیکسی #دکتراحمدپور #امیرکلا #مورنینگ_ریپورت #نوزادان #med_pediatrics
#nasaamed

@medpedAmirkola_hospital_nasaamed

❇️اگر تست کومبس منفی باشد و ما شک به ناسازگاری داشته باشیم ، راه تشخیص بعدی چیست؟
تکرار تست کومبس، جستجوی انتی بادی ضد گروه خون نوزاد در سرم مادر و انجام اسمیر خون محیطی که وجود اسفروسیت را نشان می دهد.

❇️توقع داریم چند درصد وزن نوزاد در زیر 1 هفته کم شود؟
در 10-7 روز اول زندگی کاهش وزنی معادل 5تا 10 درصد کل وزن را داریم و برگشت به وزن تولد در 7 تا 10 روزگی رخ می دهد
❇️در غربالگری در روز 3 تا 5 به چه چیزهایی باید توجه شود؟
1.زردی نوزاد
2.کاهش وزن نوزاد
3.تغذیه با شیرمادر
4.معاینه قلب از لحاظ سوفل قلبی و ناهنجاری

❇️ساعت تولد و زمان ترخیص نوزاد کی بوده است؟
در تاریخ بیست و هفتم در ساعت 2 به دنیا آمده است و در روز بیست و هشتم در ساعت 12 ترخیص شده است.

❇️این بیمار چه نوع ترخیصی داشته است؟
Very Early discharge=کمتر از 24 ساعت
❇️آیا بعد از تولد چک بیلی روبین به روش پوستی به وسیله دستگاه بیلی چک انجام شده است؟
خیر،
در زایشگاه بعد از تولد باید چک بیلی روبین به روش پوستی به وسیله دستگاه بیلی چک انجام شود. و عدد آنرا به نمودار منتقل نموده و تصمیم بگیریم که آیا نوزاد باید مرخص شود و یا برای فتوتراپی اقدام گردد. اگر در 24 ساعت اول در یک نوزاد رسیده بیلی روبین در نمودار در High risk zone قرار بگیرد و یا سرانگشتی بیلی روبین بالای 5 باشد، باید فتوتراپی شروع شود. که در این بیمار این کار انجام نشده است.
❇️چه درمانی را برای بیمار شروع کرده ایم؟
با توجه به کیس که نوزاد شش روزه با بیلی روبین توتال 20 بوده است از نمودار فوتوتراپی کمک می گیریم.
نوزاد 38 هفته و پنج روز بود(بالای 38 هفته) و ریسک فاکتور ماژور و مینور برای زردی داشته است. پس این نوزاد در نمودار فتوتراپی در Intermediate risk zone قرار می گیرد.
❇️با توجه به نمودار این نوزاد نیاز به فوتوتراپی دارد؟
برای نوزاد فتوتراپی را شروع کردیم و با توجه به اینکه بیلی روبین به دنبال فتوتراپی در همان محدوده ماند و حتی اندکی بیشتر شد(از بیست به بیست و یک رسید)، شکست در فتوتراپی را نشان می دهد بنابراین تصمیم به انجام تعویض خون گرفتیم.
نکته مورد توجه برای دستیاران این می باشد که بایست حداقل 10-7 تعویض خون در هر سال تحصیلی انجام داده باشند چون تعویض خون اگر به دست افراد مجرب صورت گیرد ممکن است سه دهم درصد مرگ و میر داشته باشد.

❇️آیا نمودار تعیین نیاز به فتوتراپی آکادمی طب کودکان آمریکا در کشور ما مناسب هست؟
چون ما زردی شدید زیاد داریم و عوارض ناشی از آن را زیاد می بینیم در شرایط ما باید در استفاده از این نمودار دو میلی گرم / دسی لیتر کمتر را برای فتوتراپی و تعویض خون درنظر بگیریم.

❇️با چه خونی تعویض انجام شد؟
با توجه به ناسازگاری ABO باید که ABO را از مادر بگیریم و RH را از نوزاد.
پس با توجه به اینکه گروه خون مادر که O بوده است، و RH نوزاد مثبت بوده است پس خون دهنده باید O مثبت باشد.
❇️چه مقدار خون برای تعویض خون نوزاد تقاضا میکنیم؟
دو برابر حجم خون نوزاد ضربدر 85
یعنی 85 سی سی ضربدر وزن نوزاد که 2 کیلوگرم می باشد ضربدر دو برابر بنابراین می شود 340 میلی لیتر
❇️خون باید چند روزه باشد؟
اگر تا 3 روزه باشد مناسب است.
❇️مقدار بیلی روبین بعد از تعویض چقدر شده است؟
به عدد 6 رسیده است.

❇️تعویض خون چقدر باید طول بکشد؟
حداقل 45 دقیقه تا حداکثر 90 دقیقه.
اگر خیلی سریع پایین بیاید یعنی سریع تعویض شده است.
❇️بیمار کی مرخص شود ؟
در شرایط کشور ما بعد از فتوتراپی در صورتیکه در نوزاد ترم بیلی روبین زیر ده برسد مرخص می‌شود.

❇️در زردی نوزادان حین ترخیص به والدین چه نکاتی را باید به والدین یادآوری کنیم؟
والدین را از مسایل زردی آگاه کنیم.
1.در صورتیکه ریسک فاکتور زردی وجود داشته باشد 24 ساعت بعد در صورتیکه وجود نداشته باشد (زردی با علت ناشناخته) 48 ساعت بعد باید مراجعه نماید.
2.در صورت ترخیص زودهنگام راجع به احتمال و عواقب زردی هم به صورت کلامی هم نوشتاری به والدین توضیح دهیم.
3. اگر غربالگری تیروئید انجام نشده باید روز سوم تا پنجم برایشان انجام شود.
4.تغذیه با شیر مادر داشته باشد
5.سنجش و غربالگری شنوایی انجام شود.
6. در صورتیکه علت زردی کمبود G6PD باشد براساس برنامه کشوری اندازه گیری کمی G6PD در 120 روزگی (4 ماهگی) باید برای نوزاد تکرار گردد.

❇️شکایت اصلی: زردی
❇️سیر بیماری:
بیمار نوزاد دختر ۶ روزه که در بدو تولد به دلیل زردی با بیلی روبین توتال mg/dl 20 وG6PD deficiency تحت فتوتراپی به مدت سه روز قرار گرفتند. نوزاد گروه خونیAمثبت و مادر گروه خونیO مثبت بوده و تغذیه انحصارا از شیرمادر نبوده است.
?AH:-
?DH:-
?FH:
والدین غیرمنسوب و سالم هستند
سابقه ابتلا به G6PD deficiency و آنمی و بیماری متابولیک و جراحی اسپلنکتومی در سایر اعضا خانواده را نمی دهند.
مادر ۲۹ساله G2 p2 L2 با سابقه GDM در بارداری قبلی که فرزند قبلی ش به دلیل G6PDD تحت فتوتراپی قرار گرفته است.
?GA:
بیمار نوزاد دختر در آغوش مادر بوده و تب دار نبوده است.ill و toxic نمی باشد.

?V/S:۱۴۰ HR:۴۰ RR:8/36 T SPO2 :۹۹٪ بدون اکسیژن

?Ph/E
معاینه پوست براساس قانون کرامر از صورت تا کف پا ایکتریک بود
درمعاینه سروگردن NL
معاینه chest نرمال
معاینه رفلکس ها NL
معاینه ژنیتالیا. NL
?Problem list:
نوزاد دختر ۶روزه با سن بارداری : ۳۶ هفته و ۶روز و وزن تولد :۳۹۶۰ گرم که با بیلی روبین توتال: mg/dl 20 مراجعه کرده و مادر با سابقه GDM در بارداری قبلی که فرزند قبلی ش به دلیل G6PD تحت فتوتراپی قرار گرفته و نوزاد گروه خونیAمثبت و مادر گروه خونیO مثبت بوده و تغذیه انحصارا از شیرمادر نبوده است.
❇️سوالات اتند محترم
1️⃣آیا این بارداری پرخطر بوده است؟ بله،چون مادر دیابت بارداری داشت.

❇️معمولا انتظار دیابت بارداری را درچندهفتگی داریم؟
۲۰هفتگی به بعد

2️⃣زایمان طبیعی بود یا سزارین؟
سزارین
❇️چراسزارین بوده؟
چون فرزند قبلی سزارین شد.

❇️کسی که قبلا سزارین شد باید حتما در بارداری بعدی هم سزارین شود؟
لزوما خیر

❇️چند درصد موارد را می توانیم بدون اینکه سزارین کنیم زایمان واژینال انجام دهیم؟
حدود 30٪ البته با شرایط خاص

3️⃣آپگار چند بود؟
هم در دقیقه ۱ و هم۵ نمره آپگار 9 بوده است.

❇️احیا شده؟ نه
❇️آیا براساس نمره آپگار در دقیقه ی ۱ و دقیقه ۵میشود فهمید نوزاد نیاز به احیا دارد یا نه؟
خیر
چطور؟
چون نمره آپگار در دقیه یک یعنی ثانیه 60 تولد گرفته می شود که دیر است.
معیار نیاز به احیاء را با 3 سؤال مشخص میکنیم:
1- نوزاد ترم است یا پره ترم؟
2- تون نوزاد چگونه است؟
3- تنفس نوزاد چگونه است؟
اگر بلافاصله بعد از تولد نوزاد پره ترم باشد یا هیپوتون باشد و یا تنفس خوبی نداشته باشد نیاز به احیاء دارد.

4️⃣شیرمادر میخورد؟ بله

❇️آیا اینکه بیمار چند دقیقه بعد از تولد شیر مادر خورده باشد، میتواند بر روی زردی اثر گذار باشد؟
بله، تغذیه زودرس با تسریع دفع مکونیوم زردی را کم می کند چون هر یک گرم مکونیوم یک میلی گرم بیلی روبین دارد.
❇️در شرح حال گیری مهم است که بدانیم نوزاد در ۶۰دقیقه اول تولد شیرمادر خورده یا نه و اولین تغذیه در چه زمانی رخ داده است؟
بله تغذیه در یک ساعت اول تولد با شیر مادر، در کل دنیا هر سال جان یک میلیون نوزاد را نجات می دهد.
مهمترین اقدام در پیشگیری از زردی، تغذیه مکرر با شیرمادر است.

5️⃣آیا prenatal careخوبی داشت؟
بله

❇️ زردی نوزاد فیزیولوژیک بوده یا پاتولوژیک ؟
با توجه به اینکه نوزاد در بدو مراجعه شش روزه و ترم و بیلی روبین ۲۰ داشته زردی پاتولوژیک است

❇️چه موقع در نوزادان ترم ،زردی پاتولوژیک‌است؟
زمانی که زردی بالای ۱۲ باشد

❇️چه‌ازمایش هایی درخواست شده است؟
total serum bilirubin
direct coombs
گروه خون مادر و نوزاد، تست های تیروئیدی، اسمیر خون محیطی و انجام آزمایشات تیروئیدی بعد از 72 ساعت

❇️ازمایش direct coombs چه کمکی به ما میکند؟

برای ناسازگاری های ABO و Rh و Other Blood Group کمک تشخیصی است.

❇️ایا گروه خونی مادر و نوزاد ناسازگار است؟
بله ناسازگاری ABO

❇️با توجه به اینکه برادر نوزاد G6PD Deficiency بوده است، در این نوزاد G6PD چطور بوده؟
نرمال می باشد.

❇️آیا برای نوزاد دختر ازمایش G6PD درخواست میکنیم؟

بله چون توارث G6PD وابسته به X مغلوب است بنابراین در نوزاد مذکر تظاهر دارد. در دخترها زمانی که یک X مغلوب باشد و یا غیرفعال باشد و یا نوزاد XO (ترنر) باشد G6PD می تواند تظاهر نماید.
به همین علت برای نوزادان دختر در صورت هموزیگوت بودن ، ازمایش G6Pd درخواست میکنیم

❇️در حال حاضر تست کومبس منفی بوده و G6PD هم نرمال بوده و گروه خون مادر O و نوزاد A و بیلی روبین هم 20 بوده ، به نظرتان علت زردی چه بوده است؟
ناسازگاری ABO

❇️پس علت منفی بودن تست کومبس چیست؟
در ناسازگاری ABO ممکن است تست کومبس منفی باشد و یا مثبت ضعیف بنابراین می توان تکرار نمود

❇️ایا در همه نوزادانی ک مادرانشان گروه خونیO دارند و خودشان گروه خونی Aیا B دارند، دچار زردی میشوند؟

خیر، فقط ده‌ درصد آنها دچار زردی می شوند.