В дальнейшем, в Англии, Австралии, Канаде, Китае и других странах выполнялись крупные рандомизированные двойные слепые с метаанализом данных, на основании которых тенектеплаза к 2024 году стала ведущим болюсным тромболитиком при ишемическом инсульте во всех странах , кроме РФ, как в монотерапии, так и комбинации с внутрисосудистым удалением тромба. Препарат в активном виде дольше находится в крови из-за более длительного периода полувыведения, поэтому не требует продленной инфузии как альтеплаза .

В России до 2021 года для болюсной тлт применялась только альтеплаза, но исследования FRIDA, данные которого были опубликованы в журнале lancet, показало одинаковую эффективность и безопасность препарата фортелизин по сравнению со стандартной альтеплазой, что сопоставимо с результатами исследований по тенектеплазе. Ранее фортелизин, также стал широко применяться при инфаркте миокарда. Несмотря на столь скромный практический опыт, в отличие от тенектеплазы , фортелизин активно используется во многих сосудистых центрах, согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ и на основании протокола тромболитической терапии 2023 года. Удобство фортелизина в отличие от альтеплазы в том, что он не требует взвешивания для расчета дозы по массе тела , подключения инфузомата для введения оставшихся 90% и имеет одну фиксированную дозировку 10 мг не зависимо от веса больного.

В чем еще принципиальная разница между внутривенным и болюсным тромболизисом?

1 В показаниях. Болюсный тромболизис целесообразно выполнять в случае подозрения на окклюзию крупной артерии (внутренний сонной, позвоночной, основной или м1, м 2 сегмента средних мозговых) в качестве «мостика» перед внутрисосудистым удалением тромба, то есть при этапной реперфузии. Пациенту с ишемическим инсультом после прохождения 3 минутного нативного компьютерного сканирования головы в кабинете томографии вводится болюс тромболитика , затем тут же выполняется компьютерная ангиография. Если выявляется тромбоз крупной артерии пациент переводится в ангиоблок, если не выявляется , больной поступает в реанимацию и наблюдается там сутки. При стабилизации состояния через 24 часа переводится в неврологическое отделение.
2 В отличие от болюсного, внутривенный тромболизис проводится пациентам с нетяжелым или средней степени тяжести ишемическим инсультом, кому в дальнейшем не потребуется механическая реканализация.

Таким образом, для эффективной болюсной тлт решающее значение имеет правильный отбор пациентов, соблюдение протокола, а также навык принимать клинические решения за пределами стандартов и гайдлайнов.

Цели тромболитической терапии в любом исполнении - снизить риск смертельных осложнений, уменьшить степень инвалидизации, либо полностью восстановить способность человека говорить, понимать речь близких и друзей, двигаться, чувствовать, водить машину, вернуть ровную устойчивую походку и другие радости жизни, которые мы не замечаем, пока в считанные секунды инсульт не разделит жизнь на «до» и «после».

#невролог_томск
#тромболизис_инсульт
#доказательная_неврология

The Lancet Neurology

Non-immunogenic recombinant staphylokinase versus alteplase for patients with acute ischaemic stroke 4·5 h after symptom onset…

Non-immunogenic staphylokinase was non-inferior to alteplase for patients with acute ischaemic stroke. Mortality, symptomatic intracranial haemorrhage, and serious adverse events did not differ significantly between groups. Future studies are needed to continue…

Друзья, давно не писала здесь, так как потребовалось время на работу оффлайн, но рада вернуться к обсуждению одного из лидирующих заболеваний современного общества.

Инсульт это всегда неиссякаемый повод для сан.просвет работы и двигатель желания ангионеврологов, нейрохирургов, интенсивистов, нейроинтервенционистов усовершенствовать алгоритмы помощи, поделиться опытом и знаниями с коллегами , научиться быстрее , точнее принимать решения при выборе метода лечения.

За последние 3 месяца я поучаствовала в 2 конференциях ?

В конце марта в Москве прошел конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», где был прочитан доклад о нейромониторинге при острой внутричерепной гипертензии, осложняющей течение геморрагического и массивного ишемического инсультов. Надо сказать, что нейроинтенсивная секция была одной из самых скромных по количеству докладов , так как, вероятно , отдана на откуп в свое время реаниматологическим съездам, хотя считаю, что в рамках вопросов инсульта , как отдельной проблемы, должна занимать не менее 1/3. Позже обязательно расскажу о важности инвазивного контроля внутричерепного давления при инсульте и каковы данные мирового 20 летнего опыта их применения, и почему несмотря на очевидность, вчд мониторинг до сих пор является поводом для бурных дискуссий среди специалистов.

В родном Сибирском городе Томске в конце мая прошла ХXXIV Всероссийская научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии:
аутоиммунные и сосудистые заболевания нервной системы». Здесь, за отведенные 10 минут, ?‍♀️мне предстояло осветить самую современную тему лечения инсульта - болюсный тромболизис. Жаль, конечно, что не удалось послушать доклады коллег, поэтому общим впечатлением поделиться не смогу, но абсолютно уверена в их убедительных и интересных докладах.

Сегодня поговорим о месте болюсной тромболитической терапии при инсульте, о чем вообще стоит знать с позиции доказательной медицины.

?Болюсная тромболитическая терапия - один из современных способов специального лечения ишемического инсульта в течение первых 4,5 часов от начала симптомов с помощью внутривенного введения препарата (тромболитика), растворяющего тромб в сосуде головного мозга за считанные минуты. Если после введения тромболитика симптомы не проходят, то больного могут доставить в рентгеноперационнную и через бедренную или лучевую артерию попытаться удалить тромб с помощью специальных «ловушек».

Пациент, кандидат для тромболизиса , должен поступить в том самом «терапевтическом окне» (чем раньше от появления первых симптомов , тем лучше, но не позже 4,5 часов), в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр , где ему выполняется компьютерная томография головы. После снимка врач невролог принимает решение о необходимости проведения болюсного тромболизиса и выбирает чем именно.

Сейчас в мире есть 3 препарата, которые используются для болюсной тромболитической терапии : альтеплаза , тенектеплаза и фортеплаза.

Альтеплаза - первый в мире препарат для тромболизиса ишемического инсульта. Изначально (и по сей день) применяется в 2 этапа: болюс (короткое введение 10% от всей дозы) , инфузия оставшейся дозы (90%) в течение 1 часа . Альтеплаза взята за «золотой стандарт» , относительно которого сравнивают другие тромболитики.
В России сейчас доступна альтеплаза под торговым названием Ревелиза.

Болюсный препарат в отличие от процедуры внутривенного тромболизиса полностью вводится в периферическую вену в течение 5-10 секунд.

Тенектеплаза более 30 лет применяется для терапии инфаркта миокарда. Под торговым названием «Метализе» для лечения ишемического инсульта он показал свою эффективность первый раз в отдельных не больших исследованиях групп пациентов 2006-2008 года.

The Lancet Neurology

Non-immunogenic recombinant staphylokinase versus alteplase for patients with acute ischaemic stroke 4·5 h after symptom onset…

Non-immunogenic staphylokinase was non-inferior to alteplase for patients with acute ischaemic stroke. Mortality, symptomatic intracranial haemorrhage, and serious adverse events did not differ significantly between groups. Future studies are needed to continue…

Пациенты с инсультом и их родственники до сих пор убеждены в силе ноотропов, «сосудистых» и антиоксидантных препаратах, полагая, что это ключевое звено терапии.

Первой линией лечения ишемического инсульта является реканализация - метод избавления от тромба в сосуде мозга, к которому относятся:
⁃ Внутривенный тромболизис
⁃ Тромбаспирация или тромбоэкстракция (внутрисосудистое удаление тромбов с помощью специального оборудования)
⁃ Комбинация первых двух.
Тромболизис проводится с помощью фибринолитиков, которые вводит только узкий специалист - сосудистый невролог в специализированном сосудистом отделении (первичное или сосудистый центр). Во время процедуры за пациентом наблюдает врач интенсивной терапии .
В случае с более крупным тромбом, при отсутствии противопоказаний, проводится попытка его удаления в условиях рентгеноперационной с помощью специальных устройств. Задача этих методов максимально быстро и безопасно восстановить кровоток в участке острого повреждения , сохранив как можно больше живой ткани, снизив таким образом степень инвалидизации. После этих методов кровоток может восстановиться полностью, частично, либо ничего не произойдет , но так бывает довольно редко.
Основные препараты при ишемическом инсульте : гипотензивные для нормализации артериального давления или управляемой мягкой гипертензии, антиаритмические , дезагреганты, антикоагулянты, статины.

Цель лечения геморрагического инсульта в первые дни - предотвратить увеличение внутримозговой гематомы и отек мозга, который является основным механизмом смерти при остром повреждении. Выбор тактики зависит от причины кровоизлияния, размера гематомы, и, в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Другие лечебные опции борьбы с отеком включают проведение искусственной вентиляции легких, седацию, анальгезию, гипотермию , реже кратковременное использование гиперосмолярных растворов.

Как видно, ни один из названных способов терапии не включает «сосудистые» , ноотропные или метаболические препараты. Причина в том, что инсульт - это потенциально смертельное заболевание , отсюда агрессивная тактика лечения.

Стоит напомнить, что размер очага ишемии сильно зависит от анатомии коллатерального кровоснабжения, и это обстоятельство же влияет на эффективность механической реканализации. Чем хуже развиты коллатерали, тем больше ткани успеет погибнуть и тем меньше шансов на хорошее восстановление.

Ноотропы, антигипоксанты, ангиопротекторы и метаболические препараты не могут изменить (улучшить) анатомические возможности кровоснабжения мозга. Они не влияют на врожденные способности нейропластичности в раннем периоде инсульте.
Препараты этих групп еще не доказали своей эффективности. В моделях клинических исследований основные параметры тщательно «маскируются» , не упоминается как препарат преодолевает гемато-энцефалический барьер. Лекарства на основе чужеродного белка (полипептиды из тканей животных) имеют потенциальный риск аллергической реакции. Эти вещества Несомненно, действуют , но как , до сих пор не ясно.
Многие из препаратов этой группы широко используются в практике до сих пор и самое грустное, что большинство производится и регистрируется в нашей стране. Причина моей печали достаточно понятно объяснена в данной статье о доказательствах эффективности/переносимости лекарств, разрабатываемых и регистрируемых в России.
https://bereg.io/feature/2023/12/13/rossiyskiy-minzdrav-mnogo-let-ignoriruet-svoyu-vazhnuyu-obyazannost-ob-yasnyat-pochemu-dopuskaet-na-rynok-te-ili-inye-lekarstva-eto-stavit-pod-ugrozu-mnogih-patsientov

#невролог_томск
#инсульт_лечение
#доказательная_неврология

О бесполезности ноотропов, ангиопротекторов, метаболических препаратов при инсульте… А красноречивый текст ниже, так как под видео не поместился ?

29 октября отмечался всемирный день борьбы с инсультом.
Причастные к кампании успешно занимались просветительской работой в средствах массовой информации и личных блогах.

Напомню, что в 2004 году ВОЗ объявила инсульт пандемией и с тех пор в мире проводятся мероприятия по борьбе с этим заболеванием. Создаются специализированные центры и первичные сосудистые отделения, разрабатываются алгоритмы оказания помощи под лозунгом «мозг-время», организуются фонды и разного рода кампании по борьбе с последствиями инсульта, марафоны и благотворительные мероприятия, регулярно доказательные кардиологи, неврологи, терапевты в своих блогах популяризируют информацию по первичной и вторичной профилактике инсульта.

29 октября я проводила прямой эфир в запрещенной сети, к сожалению не без проблем со связью.
Обсуждалось следующее:
1. Какие бывают инсульты?
2. Кто в группе риска?
3. Прогноз и инвалидизации после разных типов инсульта,
4. Какие мероприятие важны и нужны, чтобы не допустить инсульт.

Итоги эфира в посте

Кроме очевидных симптомов, изменений на компьютерной и магнитно- резонансной томографии, не вызывающих сомнений в диагнозе , существуют «маски» инсульта. Состояния и рентгенологические изменения, схожие с инсультом, к которым например относятся транзиторная глобальная амнезия, корковый сидероз с признаками субарахноидального (перимезенцефального) или внутримозгового кровоизлияния, которые часто рассматривают в рамках гипертензионных спонтанных гематом, могут ошибочно определятся и лечиться в дальнейшем , как инсульт, но на самом деле не всегда таковыми являются.
Эти заболевания великолепно разобраны с позиции доказательной медицины на канале «Заметки терапевта и невролога»

#деньборьбысинсультом

Telegram

Заметки терапевта и невролога

Привет друзья Сегодня поговорим о поверхностном сидерозе. Классификация → Инфратенториальный Тип 1 - классический либо диффузный → причина - длительное подтекание крови в малых объемах с диффузным поражением мозжечка и ствола (обычно поражает ЧМН 8)…

Почему пациенты жалуются на врачей?

Это больная тема в медицинском сообществе.
В нашей стране недопонимание и конфликты между врачами, пациентами и их родственниками в последние годы становятся все более заметными.
Самые уязвимые области, где градус стресса наивысший - неотложная и онкологическая помощь ?

Как представитель экстренной медицины , работающий много лет с инсультом, в том числе в реанимации, выделила для себя  3 глобальные проблемы в вопросе коммуникации:
1. Лимит времени.
2. Неопределенность, как для врачей, так и для родственников, поскольку невозможно предсказать исход болезни в ближайшем будущем.
3. Высокая смертность и тяжелая инвалидизация.

В первом случае врач должен за считанные минуты опросить и осмотреть пациента, поставить предварительный диагноз, принять решение о тактике дальнейших исследований и лечения и проконтролировать его выполнение. Кроме того, врачу необходимо успеть сообщить близким о том, что его родственник тяжело болен или может умереть в ближайшие часы/сутки. Как это сделать, не потеряв необходимую для вас информацию и не утратив доверия и самообладания пациента и его родственников?

Как известно, инсульт - потенциально смертельное заболевание ?. Уже один этот факт может вызвать состояние , близкое к аффекту. В такие моменты связь с человеком теряется молниеносно. Путь к партнерству в модели "врач-пациент-семья" осложняется неожиданностью катастрофы и отсутствием четкого сценария по исходам и прогнозу выживаемости при инсульте. Отсюда жалобы во все инстанции. У Врача при этом теряется желание развиваться в профессии или возникает порыв бросить неблагодарное занятие за самую низкую зарплату в мире.

Раньше я много размышлял о проблемах вербальной коммуникации в медицинской профессии. В свое время у меня было несколько конфликтов с родственниками, после которых, я должна была бросить работу  врача раз и навсегда. Если в начале карьеры специалиста все силы должны быть направлены на рождение клинической мысли , то, по логике вещей, процесс коммуникации (сбор информации, консультирование и важнейший раздел рекомендаций) должен происходить автоматически. Однако, к сожалению, этот "мягкий" навык является одним из самых недоступных в нашем обществе. Исторически сложилось так, что мы не умеем проявлять эмпатию к пациентам. Считается, что это признак слабости характера и имеет риск выгорания. Такая точка зрения верна, но она не дальновидна. За рубежом модель, которая защищает врачей от "нездорового" погружения в проблемы пациентов и профессионального выгорания, называется "Калгари-Кембриджская". Скажем честно, это лишь малая часть того, что необходимо изучать врачам перед приходом в медицину.

Однажды я случайно услышала подкаст «Дышите-недышите» и наконец-то узнала, что не единственный врач в стране, которому трудно найти решение коммуникативных проблем в отечественной медицине. Прослушав ряд выпусков, поняла, что система структурирована и требует целостного и тщательного подхода к обучению. В итоге я решил присоединиться к студентам медицинской школы соОбщение. Оказалось супер полезное занятие! Чего только стоит очаровательная Юлия , она же - симулированный пациент.
Честно признаюсь, пока внедряла полученные навыки, число недовольных пациентов и близких убавилось процентов на 50% ☝️Почему я не сделала это раньше?
Ребята, коллеги , спасибо за насыщенные и продуктивные недели!

Если вам любопытно, чем занимаются неравнодушные коллеги в школе «СоОбщение» , и есть желание уменьшить количество жалоб от пациентов, можете подсмотреть на странице в запрещенной сети или в телеграмм канале  ?

#сообщение

Soobshenie

Медицинская школа «СоОбщение»