Правильный ответ — подострый тиреоидит

У данного пациента, наиболее вероятно, подострый тиреоидит, сопровождающийся первичным гипертиреозом (повышенный уровень свободного Т4, сниженный уровень ТТГ), субфебрильной температурой и болезненной щитовидной железой. 

Считается, что подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) возникает в результате поствирусного воспалительного процесса, и ему часто предшествует заболевание верхних дыхательных путей. Диагноз основывается, прежде всего, на клинических признаках; дополнительные подтверждающие данные включают повышенные маркеры воспаления (например: СОЭ, СРБ) и низкое поглощение радиоактивного йода (поскольку гипертиреоз обусловлен высвобождением уже сформированных гормонов щитовидной железы, а не синтезом новых гормонов).

Тиреотоксикоз при подостром тиреоидите проходит спонтанно в течение нескольких недель, после чего может наступить фаза гипотиреоза, длящаяся несколько месяцев.  У большинства пациентов со временем состояние нормализуется. 

Почему остальные варианты неверны:
Вариант 1: Острая ВИЧ-инфекция может вызывать лихорадку, фарингит и лимфаденопатию, часто сопровождающиеся генерализованной сыпью и желудочно-кишечными симптомами (т.н. антиретровирусный синдром). Поражение щитовидной железы не характерно.

Вариант 2: Острая гонококковая инфекция также может сопровождаться фарингитом и лихорадкой. Поражение щитовидной железы не характерно.

Варианты 3 и 4: Болезнь Грейвса обычно проявляется тиреотоксикозом и зобом, часто с проптозом.  Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) обычно проявляется гипотиреозом, хотя у пациентов может развиться кратковременная фаза гипертиреоза. Однако зоб, наблюдаемый при обоих этих состояниях, — безболезненный, а лихорадка встречается редко.

Вариант 5: Инфекции заглоточного пространства у взрослых обычно проявляются болью в шее и повышением температуры, часто сопровождающимися дисфагией. Однако поражение щитовидной железы не характерно.

Правильный ответ на задачу — Макроглобулинемия Вальденстрёма

Макроглобулинемия Вальденстрёма (МВ) — это злокачественное заболевание лимфоплазмоцитов, характеризующееся избыточной выработкой моноклональных антител IgM. Клинические проявления МВ обусловлены повышением уровня IgM в сыворотке крови (синдром повышенной вязкости, нейропатия, криоглобулинемия) и опухолевой инфильтрацией тканей (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, цитопения).
Электрофорез сывороточных белков является важным скрининговым исследованием: у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрёма выявляется "моноклональный всплеск" (M-градиент), за счёт парапротеина IgM (выявляется с помощью типирования методом иммунофиксации).
Затем диагноз подтверждается биопсией костного мозга, при которой обнаруживается более 10% клональных В-клеток со специфическими цитогенетическими особенностями.

У этого пациента наблюдаются проявления синдрома повышенной вязкости (диплопия, шум в ушах, головная боль, расширение/сегментация глазного дна), нейропатия (ощущение электрического тока) и признаки инфильтративного заболевания (гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения), что указывает на макроглобулинемию Вальдентсрёма.

🤷Почему остальные варианты неверны?
Вариант 1: У некоторых пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) действительно отмечается высокий уровень моноклонального IgM. Однако ХЛЛ характеризуется резким лейкоцитозом с преобладанием лимфоцитов (часто >100 000/мм3) при общем анализе крови, чего нет у пациента.

Вариант 2: У пациентов с моноклональной гаммапатией неясного генеза (МГНГ) также наблюдается M-градиент, но чаще всего они обусловлены иммуноглобулинами классов A, G или D (IgM наблюдается в 15% случаев). Для МГНГ также характерны меньшие всплески M (<3 г/дл), биопсия костного мозга с содержанием моноклональных плазматических клеток <10%, и, в отличие от данного пациента, обычно клиника не сопровождается последствиями для органов-мишеней: отсутствие анемии, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии или системных симптомов.

Вариант 3: Множественная миелома (ММ) также является плазматическим новообразованием, которое продуцирует моноклональные антитела; однако у пациентов с ММ редко (<0,5%) вырабатывается моноклональный IgM.
ММ обычно характеризуется наличием моноклональных IgG, IgA или легких цепей. Кроме того, у пациентов с ММ, как правило, наблюдаются боли в костях, а не признаки повышенной вязкости крови, невропатии и инфильтрации тканей.

Вариант 4: Неходжкинская лимфома (НХЛ) обычно проявляется лимфаденопатией, спленомегалией и симптомами категории В (лихорадка, ночная потливость, потеря веса). При НХЛ не наблюдается М-градиент. Кроме того, синдром повышенной вязкости не является характерным проявлением этого заболевания.

#наукаИпрактика Прорыв в профилактике ВИЧ-инфекции
Американские исследователи представили промежуточные результаты третьей фазы клинических испытаний ленакапавира для доконтактной профилактики ВИЧ у женщин. Инъекционный препарат, вводимый дважды в год, оказался более эффективным, чем ежедневный прием комбинации эмтрицитабина и тенофовира.

Ленакапавир — новый ингибитор вирусного капсида, уже одобренный FDA для лечения ВИЧ-инфекции у пациентов с множественной устойчивостью к другим препаратам. В исследовании PURPOSE 1 приняли участие более 5,3 тысячи женщин из Южной Африки и Уганды в возрасте 16-25 лет, находящихся в группе повышенного риска, но не зараженных ВИЧ.

Участниц случайным образом разделили на три группы:
?одна получала 927 мг ленакапавира подкожно раз в 26 недель;
?вторая — комбинацию 200 мг эмтрицитабина и 25 мг тенофовира алафенамида (Descovy) ежедневно;
?третья — комбинацию 200 мг эмтрицитабина и 300 мг тенофовира дизопроксила фумарата (Truvada) ежедневно.

За год наблюдений у 2134 участниц, получавших ленакапавир, не было зарегистрировано случаев ВИЧ. В группе Descovy (2136 человек) зарегистрировано 39 случаев (2,02 на 100 человеко-лет), а в группе Truvada (1068 человек) — 16 случаев (1,69 на 100 человеко-лет). Ленакапавир переносился хорошо, серьезных побочных эффектов отмечено не было.

Таким образом, ленакапавир показал высокую эффективность и хорошую переносимость, что делает его перспективным средством для профилактики ВИЧ у женщин из уязвимых групп. На основании этих данных исследователями рекомендовано завершить слепую фазу испытаний и предлагать ленакапавир всем участницам исследования.

ВИЧ-инфекция — хроническое заболевание, вызываемое ретровирусом, который поражает клетки иммунной системы, в частности CD4+ T-лимфоциты. В настоящее время основным методом лечения являются антиретровирусные препараты, которые позволяют контролировать вирусную нагрузку и сохранять иммунную функцию.

*? *Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
1) Определение антигена p24 и антител к антигенам ВИЧ 1 и 2 типов
2) Определение вирусной нагрузки:
- РНК ВИЧ, качественно; - РНК ВИЧ, количественно.3) Скрининговая диагностика ВИЧ: качественное определение РНК ВИЧ, антител и антигена p24 в крови – комплексное исследование, актуально в период серонегативного окна.

Источники:
- Официальный пресс-релиз: https://www.gilead.com/news-and-press/press-room/press-releases/2024/6/gileads-twiceyearly-lenacapavir-demonstrated-100-efficacy-and-superiority-to-daily-truvada-for-hiv-prevention - Новость на русском языке: https://nplus1.ru/news/2024/07/18/twice-a-year-sounds-good

Диарогенные E. coli, ассоциируемые с симптоматикой острых кишечных инфекций, включают шесть групп:
?энтеропатогенные E. coli (EPEC) — у детей вызывает водянистую диарею;
?энтеротоксигенные E. coli (ETEC) — у взрослых и детей вызывает водянистую диарею без температуры или с небольшой лихорадкой;
?энтерогеморрагические E. coli (EHEC или STEC) — вызывают инфекцию с симптоматикой геморрагического колита, а также развитие анемии, тромбоцитопении, в ряде случаев гемолитико-уремического синдрома; эта группа бактерий производит шигатоксины, сходные с токсинами Shigella dysenteriae;
?энтероинвазивные E. coli (EIEC) — вызывают заболевания, похожие на шигеллез/бактериальную дизентерию с тенезмами;
?энтероаггрегативные E. coli (EAgEC) — способны вызывать заболевания у ослабленных групп пациентов (младенцы, пожилые, с угнетением иммунитета), могут вызвать симптомы диареи путешественников.

Для эшерихиозов характерно острое начало заболевания с тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в животе, повышения температуры. Клиническая картина эшерихиозов затруднена в связи с большим сходством с другими кишечными инфекциями (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и др), поэтому основу подтверждения диагноза составляют данные эпид.анамнеза и лабораторные методы исследования.

Диарогенные E. coli включены в перечень возбудителей кишечных инфекций, для которых важна этиологическая расшифровка случая. Исследование на диарогенные E. coli методом ПЦР позволяет в течение 3-ех дней выявить этиологический фактор диареи и спрогнозировать тяжесть течения и вероятность осложнений, во многом зависящие от вида возбудителя ОКИ.

Первичные данные секвенирования в формате FASTQ

В настоящее время в лаборатории KDL выполняется целый ряд генетических исследований методом NGS (секвенирование нового поколения):
?Полногеномные исследования;
?Полноэкзомные исследования;
?Скрининг на наследственные заболевания, 2500 генов;
?Генетические наследственные панели.

Полногеномное исследование изучает все последовательности ДНК человека, включая как белок-кодирующие участки (экзом), так и некодирующие «молчащие» области генома. Полногеномное секвенирование дает максимально полную информацию о выявленных известных или ранее не встречавшихся генетических изменениях, которые могли стать причиной развития заболевания. Полноэкзомные исследования изучают кодирующие области всех известных 20 тысяч генов (экзомы). Наследственные панели изучают кодирующие области отдельных генов.

Перечисленные исследования требуют сохранения первичных данных секвенирования в едином формате.

Формат FASTQ является общепринятым и рекомендованным сообществом медицинских генетиков для предоставления «сырых» данных секвенирования. Это своего рода «послание» биоинформатиков друг другу, необходимое для возможности:
?повторно проанализировать данные;
?изучать выявленные варианты последовательностей неизвестного клинического значения;
?сохранения данных и использования их через длительное время, например, при планировании потомства.

Для открытия файлов формата FASTQ необходимо использование специализированных программ для работы с данными секвенирования и/или хромосомного микроматричного анализа.
Пациенту в письме на электронную почту отправляется в прикрепленном файле ссылка на скачивание первичных данных в формате FASTQ.

Получив письмо, необходимо открыть текстовый файл из вложения и выполнить приведенные ниже действия:
1) Из текстового документа необходимо скопировать ссылку и открыть в новом окне браузера, используя пароль из приложенного документа.
2) Нажмите на значок загрузки в колонке действие.
3) Скачивание Ваших данных началось.
Размер файлов с первичными данными может варьировать в диапазоне от нескольких десятков до сотен Гб в зависимости от исследования.

❗️Полученный пациентом доступ действителен в течение 28 дней. По окончании срока доступ по ссылке будет закрыт.
Повторное предоставление ссылки по окончании срока ее действия не входит в договор на выдачу первичных данных и должно быть оплачено отдельно.

В рамках услуги по выдаче данных секвенирования мы выдаём только ссылки для их загрузки. У нас нет услуги по IT сопровождению и мы не несём ответственности за то, как эти данные будут использованы.

#новыетесты

Сифилис является одной из социально значимых инфекций, поэтому в течение жизни пациенты обследуются на сифилис многократно: при любой госпитализации, необходимости оперативного лечения и при профосмотрах.
Выбор, какое именно исследование использовать в качестве скринингового теста, очень сильно зависит от обследуемой популяции.

Если в популяции (или группе обследуемых) заболеваемость сифилисом низкая, и люди с этой инфекцией в течение жизни обычно не встречаются, то в качестве скрининга можно использовать трепонемный тест-анализ на суммарные антитела к трепонеме (выполняется обычно методом ИХЛА/ИФА).

Если заболеваемость в группе обследуемых высокая, то будет много переболевших или болеющих в настоящий момент и в этом случае целесообразно для скрининга использовать нетрепонемный тест-микрореакцию на сифилис (RPR), и, основываясь на результатах теста отбирать пациентов для дальнейшего обследования всем комплексом серологических реакций.

Надо помнить, что нетрепонемные тесты являются неспецифическими, при их постановке применяют кардиолипиновый антиген; что обуславливает определенный процент положительных результатов теста RPR в отсутствии заболевания. При постановке диагноза ведущая роль принадлежит трепонемным, специфическим методам исследования, определяющим ответную реакцию организма на внедрение T. pallidum.

Важное значение нетрепонемные тесты (например, микрореакция на сифилис, полуколичественно (RPR) имеют в процессе терапии и по ее окончании за счет более быстрой негативации по сравнению с трепонемными тестами.

❗️Также, важно помнить, что антитела IgG к сифилису после успешного лечения могут циркулировать годами и давать положительные результаты в исследовании на суммарные антитела к трепонеме и в реакции РПГА на сифилис.
Механизмы развития иммунной реакции при сифилисе во многом неизвестны, поэтому для установления заболевания применяется комплекс серологических реакций, основанных на выявлении разных классов антител различными лабораторными методами.

В подавляющем большинстве случаев при первичном сифилисе гуморальный ответ с участием антител класса M к трепонеме сочетается с одновременной выработкой антител класса G. В большинстве случаев у больных сифилисом при первичной инфекции одновременно с IgM, образуются антитела класса IgG к антигену TmpA, обладающему максимально выраженной иммуногенностью, в связи с чем содержание антител к нему в сыворотке крови превалирует над уровнем антител к другим антигенам и даже превосходит уровень антител класса IgM.

Таким образом, в случае подозрения на текущую инфекцию, наряду с определением IgM к трепонеме можно использовать IgG к TmpA антигену бледной трепонемы
А, учитывая, что в процессе лечения этот тип антител быстро элиминируется из кровотока, то этот тест может быть использован, как маркер текущей или совсем недавно перенесенной инфекции и использоваться в наблюдении за пациентом в динамике.

Мембранозная нефропатия (МН) – группа заболеваний со сходной гистологической картиной (в препарате биоптата почки можно видеть утолщение и изменения структуры базальной мембраны клубочков почек в результате отложения иммунных комплексов).
Выделяют первичную МН при которой аутоиммунный ответ формируется как реакция на собственные антигены подоцитов, а другое заболевание, которые могло стать причиной вторичной нефропатии, отсутствуют. Вторичная МН развивается на фоне аутоиммунных заболеваний, опухолей, инфекций, токсических лекарственных воздействий.

Немного эпидемиологии
Мембранозная нефропатия является одной из наиболее распространенных причин нефротического синдрома у взрослых (20-40% случаев).
У 80% пациентов с первичной МН в сыворотке крови и/или в ткани почек обнаруживают аутоантитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R).

Портрет типичного пациента с первичной МН, ассоциированной с образованием антител к собственным антигенам подоцитов (в первую очередь к рецептору фосфолипазы А2): мужчина (соотношение мужчин и женщин составляет 2:1), в возрасте около 50 лет с признаками нефротического синдрома или стойкой протеинурией.

Наиболее частым клиническим проявлением мембранозной нефропатии, с которым пациенты обращаются к врачу, являются отеки различной степени выраженности (от пастозности голеней, стоп, лица до полостных отеков). Характерно изменение локализации отеков в течение дня. Может развиться гидроторакс или асцит. При обследовании у более чем 80% пациентов обнаруживают признаки нефротического синдрома (протеинурия более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки).

Согласно международным рекомендациям, определение АТ к PLA2R может использоваться в качестве информативного теста для диагностики МН (чувствительность ≈ 78%, специфичность ≈ 99%) .

Таким образом, взрослым пациентам с изолированным нефротическим синдромом или стойкой протеинурией в сочетании с сохранной фильтрационной функцией почек (нормальной СКФ) целесообразно исследовать уровни АТ к рецептору фосфолипазы A2 для подтверждения/исключения диагноза МН, особенно при невозможности проведения биопсии почки.

Коллеги,
❗️По техническим причинам мы, к сожалению, вынуждены перенести наш Лекторий.

Новая дата: 30.05 (четверг) Время: 15:00 по МСК

Приносим извинения за сложившуюся ситуацию и возможные неудобства.
До встречи на Лектории!

Ферменты поджелудочной железы используются в клинической практике для диагностики острого панкреатита и внешнесекреторной недостаточности (реже) при хроническом панкреатите.
Альфа-амилаза – неспецифический фермент, катализирующий гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза).

В сыворотке крови человека содержится альфа-амилаза двух типов:?панкреатическая (Р-тип) - 40%;
?слюнная (S-тип), продуцируемая слюнными железами – 60%.

Амилаза в моче на 65-70% представлена панкреатической фракцией, поэтому более информативна для оценки состояния поджелудочной железы, чем амилаза крови.

Клиническое значение:?При остром панкреатите амилаза в крови начинает увеличиваться через 3-12 часов после приступа боли, достигая максимума через 20-30 часов. Повышение активности α-амилазы в сыворотке крови в 2 и более раз является патогномоничным признаком поражения поджелудочной железы. При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10–30 раз.
?Амилаза мочи (диастаза) более специфична.

В настоящее время среди лабораторных исследований выделяется панкреатическая амилаза – фракция, специфичная для поджелудочной железы.

Липаза относится к группе ферментов, гидролизующих сложные эфиры глицерина и жирных кислот. Основным источником сывороточной липазы являются ацинарные клетки поджелудочной железы, где она синтезируется и хранится в гранулах, а так же другие участки пищеварительного тракта: двенадцатиперстная кишка, пилорический отдел желудка и пищевод.

Клиническое значение:?Более специфична, чем амилаза
?После развития острого панкреатита сывороточная активность липазы увеличивается через 4–8 ч, достигая пика активности к 24 ч, и уменьшается через 8–14 дней; повышенная активность сохраняется дольше, чем активность амилазы.
?Повышение активности липазы обычно параллельно повышению активности амилазы, но увеличение активности липазы может наблюдаться раньше и нормализоваться позднее, чем амилазы; активность липазы может повышаться значительнее. Активность липазы в сыворотке крови не всегда связана с тяжестью заболевания.

Определение активности липазы в сыворотке крови может представлять интерес при диагностике хронического панкреатита, когда разрушение значительной части ткани поджелудочной железы в далеко зашедших стадиях заболевания приводит к уменьшению количества фермента, поступающего в кровоток, и снижению активности в сыворотке крови.
Оптимально одновременное назначение панкреатической амилазы крови, амилазы мочи и липазы.

Для оценки внешнесекреторной недостаточности при хронических заболеваниях поджелудочной железы информативным и специфичным маркером является панкреатическая эластаза 1 в кале — фермент, относящийся к группе кислых эластаз, катализирует гидролиз эластина. Синтезируется ацинарными клетками поджелудочной железы и экскретируется в виде проэластазы вместе с другими ферментами в двенадцатиперстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу; проходит через кишечник практически в неизменном виде.
Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы, поэтому поступление экзогенной эластазы животного происхождения, в том числе в составе ферментных препаратов, не влияет на результаты исследования, и нет необходимости прерывать такое лечение перед проведением исследования.
#этоБаза