Хочу ещё раз вернуться к вопросу о том, почему хроническую инсомнию (хроническую бессонницу) не следует лечить снотворными (любыми). Это, можно сказать, моя сверхидея, и я собираюсь продвигать её и дальше. Собственно, давно продвигаю, а воз...

Поводом послужил пост в группе НСД, авторка которого просила совета по поводу бессонницы. Естественно, в ответах читателей (которые одновременно и писатели) шла речь и о КПТ, и о гигиене сна (напомню, что гигиена сна - один из компонентов когнитивно-поведенческой терапии, но не самостоятельный метод лечения бессонницы). И одна из комментаторов написала о том, что недавно ей был выписан новый снотворный препарат, с новым механизмом действия, без зависимости и побочек. Название не указала, поскольку "не врачей" в группе за это банят. В ответ к ней обратилось человек 15 с просьбой прислать в личку название препарата... Тяга к "волшебной таблетке" оказалась фантастической.

Мне сразу было понятно, о каком препарате идёт речь (в России он не зарегистрирован, если что). Думаю. что и среди вас окажутся желающие узнать его название и опробовать... но я не скажу. Мне любопытно, среди информированных людей, страдающих от хронического нарушения сна, вызовет ли это энтузиазм. Скажу только, что в моих постах о снотворных на этом канале этот препарат и группа препаратов упомянуты. Без энтузиазма. естественно.

Мне не обидно, что вопрос о новых снотворных привлекает больше внимания, чем вопрос о том, как пройти когнитивно-поведенческую терапию бессонницы. Я прекрасно понимаю психологическую природу такого интереса. Жаль, что в результате множество людей, по сути, приносит себе вред.

Поэтому, как я написал выше, поговорим о том, почему при бессоннице снотворные лучше не принимать. Перечень основных причин известен.

СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
⛔️Не влияют на факторы, вызывающие и поддерживающие инсомнию, и не излечивают её
⛔️Могут вызывать зависимость и необходимость в увеличении дозы при длительном применении (барбитураты, бензодиазепины, Z-гипнотики)
⛔️Могут прекращать своё действие при длительном применении (антигистамины)
⛔️Обладают серьёзными побочными эффектами (нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, антигистамины и др.)
⛔️Могут быть просто неэффективны (растительные «снотворные», БАДы и гомеопатия)

Хочу добавить к этому ещё одну причину, которая мне представляется очень важной, но редко принимается во внимание даже специалистами. Для понимания этой причины нужно немного знать когнитивно-поведенческую терапию как таковую. Приём снотворных при бессоннице - это разновидность т.н. ❗️ИЗБЕГАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ. Избегающее поведение позволяет избегать дискомфорта при встрече с тем или иным негативным внешним фактором. Например, при агорафобии (страхе открытых пространств, скоплений людей, транспорта и т.п.) люди избегают всего этого. В результате панические атаки у них не возникают, но порой они оказываются запертыми в четырёх стенах своего дома, не выходя за порог. А проблема остаётся.

По аналогии - при бессоннице эффективные снотворные дают сон, но способствуют сохранению проблемы. При отмене снотворных всё возвращается на круги своя. Плюс - добавляется проблема отмены (которая может быть чисто психологической) или зависимости.

Поэтому при хронической бессоннице грамотные специалисты стремятся - иногда постепенно - отменить снотворные, что позволяет пациенту ощутить проблему наглядно, почувствовать механизмы нарушений его сна, а затем включить наиболее надёжное оружие - когнитивно-поведенческую терапию. Поскольку механизм бессонницы в основном психологический и это психическое заболевание, психотерапия способна в подавляющем большинстве случаев устранить или, по крайней мере, значительно снизить тяжесть нарушений сна. БЕЗ СНОТВОРНЫХ.

оценивать все эти цифры как очень достоверные (скорее как тенденцию), да и ничего особо неожиданного мы не увидели - кроме, быть может, более высокой средней стрессоустойчивости и устойчивости сна наших израильтян, чем можно было ожидать. Но это - что называется, средняя температура по больнице. Многие описали довольно выраженные тревожные и/или депрессивные (например, выражавшиеся в повышенной сонливости и апатии) состояния, которые требуют серьёзной помощи. Многие находятся в очень неустойчивом психическом состоянии, в напряжённом ожидании сирены, испытывают ночные кошмары. Сразу несколько человек написали, что они бояться засыпать из страха не услышать сирену... Но - есть и человек, у которого сон улучшился!

Я не обращаюсь к респондентам, которые оставили свои контакты, но всегда открыт и буду рад оказать помощь, если вы ко мне обратитесь. А многим психологическая помощь сейчас нужна. Мои контакты на странице. Мы все можем пережить это тяжёлое время и увидим, безусловно, победу Израиля.

В заключение хочу поблагодарить мою помощницу и друга Tatyana Shchetkina за поддержку проекта. И группу "Хайфа, что новенького?", конечно. Также буду рад ответить на любые ваши вопросы - касающиеся опроса и не только.

Под вой азаки (сирены) подвожу итоги небольшого опроса для жителей Израиля, в котором мы сделали попытку оценить, как чрезвычайная и довольно опасная ситуация, прежде всего на севере Израиля, связанная с войной с Хезболлой, с постоянными обстрелами и тревогами, влияет на такую чувствительную материю, как человеческий сон. Априори хроническая стрессовая ситуация нарушает сон, но разные люди по-разному реагируют на стресс, есть относительно стрессоустойчивые, есть чувствительные - да и индивидуальные ситуации разные... Поэтому мы попросили наших респондентов оценить индивидуальный уровень стресса - от низкого до очень высокого - да, это субъективная оценка, но вполне значимая. Важной представлялась зависимость нарушений сна от индивидуальной оценки уровня своего стресса. Опрос мы публиковали примерно 2 недели назад.

Сразу о том, что удалось и чего не удалось сделать. Мы получили 133 заполненные анкеты. Конечно, этого мало для того, чтобы делать какие-либо далекоидущие выводы, сравнивать группы и рассчитывать статистическую достоверность. По-хорошему - надо было бы раз в десять больше... Нам не удалось набрать контрольную группу. Предполагалось, что в качестве контроля с жителями Севера будут сравниваться жители других регионов Израиля, где обстановка сейчас, слава богу, не такая напряжённая (хотя эпизодически сирены в течение последнего месяца звучали и там, но всё-таки не так часто). Но распространить опрос удалось только среди "северян" - и большую помощь нам оказали участники ТГ-группы "Хайфа, что новенького?" и её замечательный админ Olika Alyanika. Им принадлежит львиная доля ответов. "Не северян" оказалось лишь 10 человек - этого слишком мало для каких-либо выводов, поэтому мы оценивали лишь анкеты 123 респондентов с Севера.

Итак, 123 человека, живущие в районах, где на протяжении месяца почти каждый день звучит тревога, иногда и не по одному разу. Средний возраст респондентов 44 года (от 15 до 78 лет). Как мы и ожидали, более активно в опросе участвовали женщины - их оказалось 97 (79%), и лишь 26 (21%) мужчин. Помимо того, что женщины в нашем мире вообще более социально активны, мне кажется, на такое гендерное соотношение повлияло и то, что нарушения сна по типу бессонницы вообще чаще наблюдаются у женщин (примерно в полтора раза), а активность в опросе по бессоннице скорее будут проявлять те, у кого нарушения сна есть. Этот bias (статистическое искажение) мы, конечно, учитывали. Мужчины тоже отвечали, и некоторые отличия между мужчинами и женщинами я отмечу. Но сначала по общим результатам.

Отсутствие бессонницы в настоящее время отметили 49 человек из 123 (40%). Это совсем не мало, учитывая, как я сказал выше, меньшую вероятность участия в опросе тех, у кого нарушений сна нет. Кроме того, у 17 человек (14%) нарушения сна, которые ориентировочно можно расценивать как хроническую бессонницу, были ранее и не ухудшились в последнее время. То есть суммарно у 54% ответивших, т.е. более чем у половины, на фоне военной ситуации нарушений сна либо не было, либо они не усилились. Реально доля израильтян, которые не отреагировали ухудшением сна, практически точно ещё выше.

У 23 человек (19%) были нарушения сна раньше, и они усилились за месяц, а ещё у 34 человек (28%) нарушения сна возникли в течение последнего месяца. Что вполне естественно: стресс - главный провоцирующий фактор острого нарушения сна и ухудшения сна при хронической бессоннице.

Интересно, что мужской сон оказался (как, впрочем, и ожидалось) более устойчивым, чем женский. Сон не ухудшился у 77% мужчин и только у 47% женщин.
Индивидуальный уровень стресса, конечно же, был важным (хотя не абсолютным) фактором нарушения сна. В целом 49 ответивших (40%) оценили свой уровень стресса в настоящее время как высокий, 10 (8%) - как очень высокий, 8 (6,5%) как низкий и 56 (45,5%) как умеренный. Ухудшение сна наблюдалось у 70% людей с очень высоким уровнем стресса, у 65% - с высоким, у 30% - с умеренным и у 12,5% - с низким. 60,5% женщин оценили свой уровень стресса как высокий или очень высокий, среди мужчин - таковых лишь 34,5%.

Ещё раз: не стоит

Совершив путешествие по миру снотворных и заглянув во все его уголки, мы не обнаружили ни одного, где решались бы проблемы человека с бессонницей - навсегда, без зависимости, неприятных побочных явлений (таких как снижение когнитивных функций) или нарушения качества сна. И проблема не в том, что фарма ещё не придумала "волшебную таблетку" - она в принципе невозможна.

Почему? Что делает снотворное - оно активирует тормозящую активность головного мозга систему (или подавляет одну из активирующих, что не принципиально) и погружает человека в сон. Но оно не может повлиять на сложное взаимодействие этих тормозящих и активирующих систем, которое обеспечивает гармоничную смену периодов сна и бодрствования, на регуляцию этого фундаментального механизма, обеспечивающего комфортную жизнь (насколько она может быть комфортной в мире стрессов и фрустрации). Где же этот механизм? Он в нашей психике - как говорил Иван Петрович Павлов, в "высшей нервной деятельности". А вот туда снотворные ну никак проникнуть не могут.

Хроническая (не кратковременная!) бессонница - это психическое заболевание, которое требует адекватного лечения. Не симптоматического, которое только и могут обеспечить снотворные. Поскольку психика - это самое сложное, что есть в человеческом организме, то и методы её коррекции весьма сложны. Но их можно объединить одним словом "психотерапия". Вот о том, как психотерапия может помочь при нарушениях сна, мы поговорим в следующий раз. А пока давайте подведём некоторые итоги по снотворным (всё-таки это не бесполезные лекарства!).

1️⃣ Снотворные можно применять при кратковременной ("острой") бессоннице, продолжающейся несколько суток, неделю, пару недель - не больше. Они могут предупредить переход острой бессонницы в хроническую.
2️⃣ Снотворные можно применять при хронической бессоннице эпизодически, от случая к случаю, не чаще 1-2 раз в неделю - когда уж очень надо выспаться, а больше ничего не помогает. Иногда наличие снотворного препарата в доме успокаивает наших пациентов, и они засыпают - без снотворного...
3️⃣ Иногда, когда все другие методы лечения инсомнии не дают эффекта, мы соглашаемся на постоянный приём снотворных не то чтобы от безысходности, но с полным осознанием возможных негативных эффектов - как в паллиативной медицине. Когда вылечиться нельзя.
Часто, даже в научных публикациях, фигурирует такая рекомендация: "Применение снотворных возможно, когда психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия) невозможна или недоступна". Актуальность такой рекомендации непрерывно снижается. Почему? Вы сами можете ответить на это вопрос. Правильно, ответ в одном слове - "онлайн"...

Остаётся, конечно, финансовый вопрос. Но и здесь есть определённые подвижки.

Завершая обзор снотворных препаратов и находясь в Израиле, я не могу обойти стороной тему каннабиса (конопли, марихуаны) и его медицинского использования в качестве снотворного. Вообще тема каннабиса крайне интересна и запутана. Мы, родившиеся в СССР, хорошо усвоили, что марихуана - это ужасный наркотик, его употребление - этап на пути к тяжёлым наркотикам, и вообще нужно держаться от неё подальше (а то посодют...). Собственно, в РФ такое представление доминирует в широких народных и врачебных массах и сейчас, и вопрос медицинского использования каннабиса выглядит довольно экзотично. А в Израиле, например, по неофициальным оценкам периодически употребляют каннабис в том или ином виде около миллиона человек (из 10 млн. населения), а официально (данные на март 2024 г.) 137 тысяч человек получают препараты каннабиса по назначению врача. Рекреационное употребление каннабиса декриминализовано (то есть формально запрещено, но за это не возбудят уголовное дело, а только оштрафуют - скажем, как за неправильную парковку). Назначение препаратов каннабиса весьма популярно среди врачей - на мой субъективный взгляд, иногда чрезмерно. Похожая картина в США и некоторых других странах. Полный легалайз - в Уругвае с 2013 г., в США - в 27 штатах и территориях и в федеральном округе Колумбия. А с февраля этого года - и в Германии. Потенциал формирования зависимости при периодическом употреблении марихуаны невысок - около 9%, что значительно ниже, чем для алкоголя.

Почему же "травка" так популярна? В этом растении, которое человечество осваивает уже порядка 12 тысяч лет, около 500 биологически активных веществ, причём около сотни из них - т.н. фитоканнабиноиды, среди которых главные, Δ9-тетрагидроканнабидиол (THC) и каннабидиол (CBD). Интересно, что TCH и CBD действуют совершенно по-разному и в определённой степени являются антагонистами.

THC - психоактивный компонент с седативным эффектом в малых дозах, стимулирующим эффектом в умеренных дозах и галлюциногенным/психотическим эффектом в больших дозах. Это именно то, что воздействует на психику и позволяет "ловить кайф". Максимальная концентрация THC - в цветах, плодах, смоле и масле каннабиса.

CBD не обладает психогенным действием и, как считается, его употребление не приводит к формированию зависимости. Он выделяется из каннабиса специальным образом, и именно он в основном используется в медицине благодаря обезболивающему, противовоспалительному, противосудорожному и противотревожному действию. Препарат с СBD Epidiolex одобрен FDA для лечения некоторых форм эпилепсии.

Считается, что СBD обладает седативным/снотворным эффектом, а THC чаще нарушает сон. Те, кто бросил курить марихуану, подтвердят, что бессонница - одно из самых частых проявлений периода отмены. Так что курить траву, содержащую THC, чтобы заснуть, как делают некоторые пациенты с бессонницей - явно не лучший способ погрузиться в сон.С СBD картина другая, и это вещество активно исследуется (иногда в сочетании с другими каннабиноидами, иногда изолированно) в качестве снотворного препарата. Но - пока результатов очень мало, эффект не подтверждён, и на сегодняшний день рекомендовать препараты СBD в качестве снотворных оснований нет. Важно также, что нет данных о том, как такое использование влияет на структуру сна.

Стоит отметить, что каннабиноиды также активно изучаются в отношении возможности использования при таких популярных нарушениях сна, как апноэ сна, синдром беспокойных ног и ночные кошмары, связанные с ПТСР. Именно последнее является, на мой взгляд, самым перспективным направлением. Для лечения хронической бессонницы - думаю, никогда.

(да, там же ничего нет). Ведущее действующее лицо на гомеопатическом фармрынке - французская компания Буарон (Boiron), которая занимается медицинским шарлатанством уже скоро 100 лет. Забавно, что Boiron является "ассоциированным партнёром" Российского общества сомнологов, и вы можете увидеть на главной странице сайта РОС буароновскую эмблему. Сами понимаете - деньги не пахнут, даже гомеопатические (не в смысле количества, конечно).

На закуску у меня осталась ещё одна тема про снотворные, про ещё одну, но совсем особую траву - марихуану. Поскольку в Израиле тема каннабиса и каннабиноидов очень актуальна, поговорим об этом отдельно, в следующий раз.

Исследования, если они необходимы. можно провести на территории РФ и за её пределами, консультации других специалистов - очно или онлайн. Очень радует, что в медицине сна можно работать независимо от географии. Мои пациенты живут во множестве стран.

Буду рад всем. Ну а для граждан Украины первая консультация бесплатна.

Сомнологией (медициной сна) я занимаюсь с 2010 года, т.е. около 14 лет. Вовлёк меня в эту сферу Роман Бузунов, который уж очень увлекательно читал свои лекции. И у Бузунова я учился - в санатории "Барвиха", с ним довольно долго работал и, кроме того, более 10 лет был ответственным секретарём Российского общества сомнологов, руководил которым Роман Бузунов - да и после Бузунова ушёл из РОС не сразу, а в силу релокации за пределы РФ. Сейчас мы с Бузуновым не поддерживаем тесных взаимоотношений - скорее, по причинам, не связанным напрямую с медициной. Надо отметить, что уже на момент нашего знакомства Роман уделял внимание поведенческим методам коррекции инсомнии (которую принципиально называет только "бессонницей") - таким, как метод ограничения сна и метод контроля стимула. И это было очень ценно в те времена, когда все увлечённо искали самые эффективные снотворные. Но его подход к инсомнии остался, на мой взгляд, врачебным, но не стал психотерапевтическим.

Впрочем, другие известные в РФ сомнологи и вовсе смотрели на КБТ инсомнии сверху вниз, считая, что её в России нет и не будет, поскольку нет научных статей на эту тему. Время показало, что они ошибались (и они сами это поняли и сейчас пишут статьи). Я был одним из тех, кто увлёкся темой всерьёз и стал её активно продвигать. В 2018 году стал сопредседателем первого семинара по КБТ инсомнии на конференции Российского общества сомнологов - вместе с известным КБТ-терапевтом Яковом Кочетковым. С тех пор все конференции РОС включали семинары по КБТ. С Яковом Кочетковым мы провели ещё несколько семинаров по обучению КБТ инсомнии клинических психологов и психиатров - и не только с Яковом и его сотрудниками из Центра когнитивной терапии, но и с Дмитрием Ковпаком и с Денисом Ивановым. Считаю, что любой психотерапевт, практикующий КБТ, должен владеть протоколом КБТ инсомнии - и КБТ инсомнии должна быть обязательным компонентом обучения КБТ. И лучше, если это не изолированный набор методик - специалист должен глубоко понимать основные подходы когнитивно-бихевиоральной терапии и уметь применять их при других психологических проблемах. Сам я заканчиваю у Якова Кочеткова долгосрочный (2,5 года) курс КБТ - надеюсь. скоро получу диплом. Не думаю, что я переключусь на другую психопатологию - инсомния всё равно будет на первом плане. Но среди моих пациентов много людей с различными депрессивными и тревожными расстройствами, и очень важно быть компетентным в подходе к ним, работать строго индивидуально.

Среди моих профессиональных достижений - 7 лет руководства отделением сомнологии (то есть сомнологическим центром - одним из немногих в РФ) в ЛОР-центре ФМБА (на фото наша прекрасная молодёжная - за исключением меня - команда врачей и медсестёр - технологов ПСГ, последняя и незабываемая). Полисомнография (полторы тысячи пациентов и исследований) дала глубокое понимание взаимосвязи всех физиологических и психических процессов, которые происходят во сне. Да, в основном мы работали с апноэ сна, в том числе подбирали СРАР-терапию тяжёлым пациентам при помощи ПСГ. Да, при обычной инсомнии полисомнография практически никогда не нужна. Кстати, один из моих принципов - избегать ненужных исследований, ненужных анализов, ненужных расходов денег пациентов.

Ещё одно моё достижение, личное - это сертификат врача-сомнолога Европейского общества исследования сна (ESRS). Болонья, конгресс ESRS, экзамен с огромным объёмом информации из руководств ESRS. В России лишь несколько врачей-сомнологов успешно сдали такой экзамен. Да, сертифицированный специалист - это не "эксперт ESRS", как именуют себя некоторые коллеги. Но профессионал, владеющий всем комплексом знаний и умений в области медицины сна - а не только некоторыми её направлениями типа терапии апноэ сна с помощью аппаратов.Что ещё... Достаточно: и так получился лонгрид, за что моя модераторка, наверное, будет меня ругать ("не формат ФБ") ?. Но всё же добавлю, что я очень люблю своих пациентов и ценю тех, кто ищет моей помощи - этого у меня не отнять. Поэтому - пишите, ссылки и кнопка WhatsApp для прямого контакта на странице.

Всем привет! У меня открыта страница в Фейсбуке "СонЛайн": https://www.facebook.com/profile.php?id=61560958477244
Мне ФБ более удобен, поскольку он позволяет в большей степени идентифицировать подписчиков и вести конкретные обсуждения. Так что, если вам там тоже нравится - приглашаю подписаться на страницу.
Думаю, что информация на двух площадках полностью дублироваться не будет. Но пока предлагаю вашему вниманию выложенную в СонЛайн инфу о себе. Это, как вы понимаете, далеко не всё... Буду рад ответить на вопросы.

Facebook

Log in or sign up to view

See posts, photos and more on Facebook.

Дорогие коллеги, прежде всего психологи, психиатры и все, кто занимается пациентами/клиентами с бессонницей! Уже скоро мы с Denis Ivanov проводим семинар по когнитивно-поведенческой терапии инсомнии, 18 и 25 мая, две субботы подряд, в онлайн-режиме . Семинар организован Центром когнитивной терапии (Yakov Kochetkov) в рамках долгосрочной программы обучения КПТ (которую я сам скоро заканчиваю), но приглашаются все профессионалы, которым интересна эта тема - а сталкивается с ней множество специалистов; проблема крайне распространённая, особенно среди людей с расстройствами тревожно-аффективного спектра. Надеемся, что онлайн-обучение и онлайн-консультирование позволит избавиться от дефицита хороших специалистов в этой области. В центре внимания предстоящего семинара - новый гайдлайн по КПТ инсомнии Европейского общества исследования сна (European Sleep Research Society, ESRS) и наш с Денисом личный опыт.