Новый канал от MD.school, гдеобсуждаем актуальные вопросы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, реабилитацией пациентов и профессиональными вызовами врачей. 
В нашем канале уже есть: • Как антидепрессанты влияют на лечение сердечно-сосудистых заболеваний? 
• Тренировки для реабилитации при стенокардии
• Чек-листы по подготовке докладов, презентаций, разрешению конфликтов
• Советы по борьбе с выгоранием

Канал будет регулярно пополняться актуальной информацией

🔗 Попасть в канал по ссылке

*??Физические нагрузки, как анальгезирующее средство при раке различной локализации*

?‍?Боль, к сожалению, нередко встречается у людей, страдающих онкологическими заболеваниями, и методов борьбы с этой болью в арсенале онкологов не так много. Согласно ступенчатой схеме противоболевой терапии, на первом этапемы используем НПВС, иногда прибегая к помощи адъювантной терапии, и так постепенно доходим до наркотических анальгетиков.

?В исследовании, опубликованном в феврале 2024 года, была изучена взаимосвязь между физической активностью и уровнем боли у пациентов с раком и без него. Было включено 51439 взрослых пациентов с хронической болью различного генеза (не онкологической) и 10651 с болью, обусловленной раком. Исследование проводили посредством самооценки физической активности от умеренной до интенсивной. Также изучались степень боли и необходимость использования анальгетиков.

?Участники исследования, у которых был диагностирован рак и которые занимались умеренной физической активностью более 150 минут в неделю, на 16% реже жаловались на боль, чем те, кто не занимался физической активностью или занимался ей меньше. При этом физическая активность была особенно полезна для тех, кто страдал от умеренной и сильной боли. В целом, чем больше люди занимались спортом, тем меньше они чувствовали боль вне зависимости от генеза этой боли. Данное исследование подтверждают и другие, например, метаанализ 2021 года, который показывает, что физические упражнения могут повысить болевой порог.

⚙️При этом авторы все же отметили, что обезболивающий эффект от физических упражнений в несколько меньшей степени проявляется при боли, связанной с раком, поскольку эта боль уникальна и патогенетически может быть связана с различными механизмами.

?Конечно, чтобы лучше понимать механизмы развития боли при онкологических заболеваниях, необходимо четко понимать базовые основы онкогенеза, принципы роста опухоли, инвазии и метастазирования. В изучении этих принципов вам может помочь курс “Введение в фундаментальную онкологию” от md.school. На курсе вы сможете понять, как развивается опухоль, и дисбаланс каких систем приводит к прогрессированию, а соответственно и развитию болевого синдрома.

Регистрируйтесь на курс по ссылке и изучайте онкологию с нами!?

*❓Повторный МРТ-скрининг рака предстательной железы: оправданная необходимость или гипердиагностика?*

?В настоящее время, при наличии возможности, правильным считается выполнение МРТ-исследования органов малого таза у пациентов с высоким уровнем ПСА. На сколько оправдан этот подход при повторном скрининге попытались выяснить исследователи Каролинского института. В декабре 2023 года они опубликовали результаты исследования STHLM3-MRI в JAMA Network.

?В исследовании принимали участие мужчины 50-74 лет, в чьей крови изначально уровень ПСА был выше или равен 1,5 нг/мл. При повторном скрининге через 2-3 года пациенты из группы высокого риска подвергались и МРТ исследованию, и биопсии простаты.

??Из 7609 мужчин, прошедших первый этап скрининга, только 2078 подходили под критерии повторного скрининга. Из них обследование прошли 1500 мужчин с уровнем ПСА 1,5 нг/мл или выше, а также с риском менее 0,11 по шкале Stockholm 3. Первичным результатом было наличие клинически значимого рака предстательной железы (индекс Глисона 3 + 4 или выше).

Из 667 пациентов, чей уровень ПСА составил 3 нг/мл или выше 617 (92,5%), прошли МРТ. Из них у 51 (7,6%) были выявлены сомнительные поражения (PI-RADS 3), а у 33 (4,9%)-подозрительные (PI-RADS 4 и выше). Только у 10 человек (2,6%) из 383 с предыдущим отрицательным результатом МРТ было выявлено поражение с оценкой PI-RADS 4. Из 1500 обследованных мужчин, клинически значимый рак простаты выявлен у 48 (3,2%), что соответствует 59,2% , прошедших биопсию.

??Таким образом, мы видим, что проведение МРТ-исследования в рамках повторного скрининга может быть ограничено. У большой части пациентов через 2-3 года был выявлен более высокий уровень ПСА, в то время как у значительно малой части этих пациентов были выявлены МРТ- поражения, указывающие на рак.

✔️Ждем дальнейших исследований стратегий по сокращению использования МРТ, или вы все же считаете, что мы не сможем от него отказаться? Будем рады вашим реакциям! ?

? Влияние гормональной терапии на когнитивные функции пациентов
при раке предстательной железы

? Пациенты с раком предстательной железы (РПЖ) могут получать различное лечение, начиная с хирургического, лучевой терапии и заканчивая химиотерапией, и если операция и лучевое лечение мало могут повлиять на когнитивные функции пациентов, то вот в вопросе лекарственной терапии все не так однозначно.

?? Варианты андрогенной депривации с помощью аналогов ГРГ (гонадотропин релизинг гормона) и антиандрогенов 2 и последующих поколений (энзалутамид, даролутамид и пр.) могут сопровождаться побочными явлениями, связанными с ЦНС, например, со спутанностью сознания, однако пациенты, страдающие раком предстательной железы, как правило, старше 60 лет, и четко доказать, что когнитивные нарушения связаны именно с лекарственной терапией РПЖ затруднительно.

? В журнале Cancer был опубликован анализ, который оценил влияние гормональных методов терапии на объективное (с помощью тестов) и субъективное (с использованием опросников) состояние когнитивных функций. В обзор было включено 20 исследований, где общее число пациентов с РПЖ на гормональной терапии составило 1440.

?️ Исследователи сравнили объективные и субъективные показатели перед началом специальной терапии, а также через 6 месяцев после старта. Исследовались скорость обработки данных и внимание, зрительная и вербальная память, зрительно-пространственные способности и исполнительные функции.

?Было показано, что от 20% до 50% пациентов уже имели нарушения когнитивных функций на момент начала лечения, однако исследователи обнаружили значительное снижение субъективных показателей в процессе гормональной терапии. Объективные тесты показали увеличение показателей исполнительных функций и зрительной памяти, при этом скорость обработки данных и внимания, вербальная память и пространственно-зрительные способности не показали каких-либо статистически значимых различий.

При сравнении объективных когнитивных функций у пациентов с РПЖ, получающих гормональную терапию, и пациентов с тем же диагнозом без лечения, также не было обнаружено значимых отличий.

? По результатом представленного анализа кажется, что гормональная терапия все же никак не влияет на когнитивные функции пациентов, однако их субъективное восприятие страдает. Как думаете, с чем это связано? Часто ли вы встречаетесь с когнитивными нарушениями у пациентов с раком предстательной железы?

? Растительная диета может быть полезной для пациентов с раком предстательной железы

? Вопросы питания онкологических пациентов с давних пор являются предметом дискуссий. Многие доктора считают важным максимально ограничить своих пациентов диетой, тогда как другие напротив – снимают все запреты. Есть ли золотая середина, и имеется ли какая-то исследовательская база по данному вопросу?

? В феврале 2024 года были опубликованы данные, которые демонстрируют, что растительная диета может снизить риск рецидива и улучшить показатели выживаемости у мужчин с раком простаты.

??В исследовании, опубликованном в журнале Cancer, приняло участие более 3500 пациентов с раком простаты. Средний возраст пациентов составил 68 лет. 48% участников перенесли радикальную простатэктомию, в то время как 35% получили лучевую терапию по радикальной программе. Отдаленные метастазы были критерием исключения.

?? Мужчины проходили обследование каждые 2 года с целью оценки соматического статуса, частоты недержания мочи, проблем с эрекцией и др. Каждые 4 года участники проходили анкетирование по вопросам рациона своего питания: какие продукты они ели и в каких пропорциях.

? ?Исследователи разделили пациентов на квинтили в зависимости от соотношения растительной и животной пищи в рационе. Было обнаружено, что у лиц, потреблявших больше растительных продуктов, показатели сексуальных функций были выше на 8-11%. Кроме того, у этих мужчин на 14% было меньше случаев недержания мочи, и на 13% реже встречались депрессия, упадок сил, приливы жара.

?На самом деле существуют и другие исследования, демонстрирующие эффективность средиземноморской диеты, в том числе и в контексте снижения рисков прогрессирования у пациентов с локализованным раком предстательной железы, и эти исследования помогают определить роль рациона питания.

✔️ Коллеги, поделитесь своим мнением относительно питания пациентов? Может у вас есть личные наблюдения или вы сталкивались с интересными статьями по данной проблеме? Будем рады вашим замечаниям! ?

? Положительный тест на ВПЧ: стоит ли бить тревогу и как успокоить пациента?

?Многие люди, столкнувшись с положительным анализом на ВПЧ, начинают задаваться тревожными вопросами и нередко находят действительно правдивую информацию о том, что некоторые подтипы ВПЧ приводят к развитию рака, будь то рак шейки матки или рак полового члена. Мы с вами уже обсуждали эффективные меры профилактики в одном из прошлых постов, поэтому обязательно помним о важности вакцинации!** Также очень важно успокоить пациента, разъяснить ему все риски и необходимость посещения профилактических осмотров.

? Есть данные исследования ATHENA, которые говорят нам о том, что вероятность развития CIN3 (цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени) при наличии ВПЧ-инфекции всего 7%. Риск реализации онкогенного потенциала ВПЧ возрастает при длительной персистенции вируса в организме. Однако ВПЧ, в том числе и высокоонкогенные штаммы, самопроизвольно элиминируются из организма в течение 1-2 лет.

????Конечно, если возраст пациентки в диапазоне от 30 до 65 лет, то при выявлении ВПЧ имеет смысл обратиться к гинекологу с целью проведения цитологического исследования шейки матки, и при наличии аномального мазка уже стоит прибегнуть к более детальному обследованию и лечению. При этом не стоит забывать и о том, что у пациенток, получавших лечение по поводу поражения шейки матки, риск развития инвазивного рака шейки матки в 5 раз выше, что диктует необходимость регулярного обследования у гинеколога после терапии.

Что касается рисков заражения ВПЧ, то в возрасте от 15 до 25 лет около 25% людей инфицированы ВПЧ, 17% из которых приходится на онкогенные штаммы, при этом лечения папилломавирусной инфекции не существует. Вакцинация в данном случае единственная реально эффективная мера, но это лишь способ профилактики, а не лечения. Также можно посоветовать отказ от курения, что приведет к более высокому клиренсу вируса. Мы должны объяснить пациенту, что вирус, вероятно, элиминируется спустя время, однако также необходимо порекомендовать регулярное наблюдение.

Вирусы – не единственный значимый канцерогенный фактор. Вы можете узнать больше о важнейших факторах риска на курсе «Введение в фундаментальную онкологию» от md.school! Регистрируйтесь на курс по ссылке, вас ждет много интересного!

✔️ Коллеги, как часто вам приходиться общаться с пациентами о ВПЧ? Надеюсь, вам было интересно! Всем хороших выходных!

☀️Поливитаминные комплексы: полипрагмазия или реальная польза? Новые данные по колоректальному раку

Вокруг многих лекарств, которые используют пациенты с онкологическими заболеваниями, бушует много споров. Витамины занимают особое место, с ними связано множество мифов. Некоторые исследования предполагают, что поливитаминные добавки могут способствовать развитию, например, колоректального рака, тогда как другие исследования напротив – могут играть благоприятную роль в отношении КРР, однако сегодня мы обсудим реальное клиническое исследование, в котором витамины сыграли определенную роль.

?В журнале Cancer в июне 2023 года было опубликовано проспективное китайское исследование, где участвовали 2424 пациента с колоректальным раком I–III стадий. Участники заполняли анкету каждые 2 года, в которую были включены вопросы по статусу приема поливитаминов, а также о принимаемой дозе. Исследователи попытались оценить потенциальную связь между приемом поливитаминных комплексов и смертностью от КРР.

? За период наблюдения в 11 лет умерло 1512 пациентов, 343 случая смерти обусловлены онкологическим заболеванием. Для пациентов с КРР было зафиксировано снижение риска смертности от рака на 45% (aHR 0,55; P=0,005). Похожая корреляция прослеживалась и для смертности от причин не связанных с онкологией. При этом было отмечено, что прием высоких aHR доз поливитаминов ассоциирован с повышением риска смерти от рака на 60% (1,60; P=0,02).

? Результаты данного исследования показывают пользу приема умеренных доз поливитаминов в контексте снижения смертности от колоректального рака, однако и сами исследователи подчеркивают, что необходимы дальнейшие исследования.

?Конечно, на сегодняшний день нам нужно быть осторожными при использовании любых препаратов у онкологических пациентов, особенно если пациент получает специальное противоопухолевое лечение. Всегда необходимо обращать внимание на лекарственные взаимодействия и, при необходимости, корректировать дозы.

❓❔Вопросов к данной работе довольно много, например, какие именно поливитаминные комплексы использовали пациенты? Были ли перерывы в приеме витаминов и т.д.

✔️ Пишите свои вопросы, которые вы бы задали исследователям. Каково ваше отношение к поливитаминным комплексам?

?Снижает ли отказ от алкоголя риски развития онкологических заболеваний?

? Нам хорошо известны факторы риска развития онкологических заболеваний, среди которых лидирующие позиции занимают курение и употребление алкоголя.

? По данным одного из анализов международного агентства по изучению рака (МАИР), на потребление алкоголя приходится 4% впервые диагностированных видов рака во всем мире. Наиболее часто выявляются гепатоцеллюлярный рак, рак молочной железы и пищевода. МАИР классифицирует алкоголь как канцероген 1 группы, ведь большее потребление алкоголя действительно увеличивает риски развития рака, это нужно понимать при дальнейшем прочтении.

??‍ То же агентство по изучению рака пришло к выводу, что доказательства, подтверждающие связь между отказом от алкоголя и снижением риска развития рака ограничены. Эти данные приведены для рака гортани и колоректального рака. В отчете рабочей группы МАИР также было отмечено два исключения: снижение потребления алкоголя ассоциировано со снижением риска развития рака полости рта и пищевода (что подтверждено вышеприведенным анализом). Вывод сделан на основании крупных исследований долгосрочного отказа от употребления алкоголя.

⤵️ Что касается рака печени, то здесь также была отмечена корреляция по снижению онкологического риска при длительном отказе от алкоголя, однако в данном исследовании принимали участие пациенты с исходными заболеваниями печени, индуцированными алкоголем.

? В отношении рака глотки было выявлено снижение риска на 26% при долгосрочном отказе от алкоголя, но данная связь исчезала при учете подробного анамнез курения. Вывод: нет достаточных данных о снижении риска развития рака глотки при отказе от алкоголя.

? Что касается риска развития рака полости рта и пищевода, то тут данные достаточно четкие. Отказ от употребления алкоголя в течение 4 лет снижает риск на 19%, в течение 5-9 лет–на 23%, в течение 20 лет–на 55%.

? Таким образом, мы не можем однозначно сказать, что отказ от алкоголя приводит к снижению рисков относительно рака любой локализации, при этом совершенно четко понятно, что рак полости рта и пищевода имеет выраженную корреляцию в зависимости от употребления алкоголя.

? Алкоголь- лишь один из множества канцерогенных факторов. Чтобы больше узнать о различных канцерогенах и заниматься качественной профилактикой онкологических заболеваний, проходите курс от md.school «Введение в фундаментальную онкологию». Вы разберете различные канцерогены и их влияние на опухолеобразование. Регистрируйтесь на курс по ссылке и узнавайте много нового! ?

✔️ Будем рады вашим реакциям! Как вы считаете, стоит ли полностью отказываться от алкоголя или достаточно снизить его употребление до «легкого» или «умеренного»? ?

? Адъювантная терапия рака почки: прорыв или очередной провал?

В настоящее время и ESMO, и ASCO сходятся во мнении, что адъювантная терапия рака почки неэффективна, однако поиски подходящего режима продолжаются, и новые данные исследования III фазы KEYNOTE 564 кажутся весьма обнадеживающими.

? На сегодняшний день было проведено 17 рандомизированных исследований с общим числом участников более 12 000 человек с почечно-клеточным раком, однако выигрыша в выживаемости достигнуто не было.

? В 2021 FDA одобрило применение пембролизумаба в качестве адъювантного лечения при почечно-клеточном раке промежуточного и неблагоприятного прогноза на основании первых результатов KEYNOTE 564 о безрецидивной выживаемости.

??‍???‍♀️1000 пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком были рандомизированы на исследуемую (пембролизумаб 200 мг 1 раз в 21 день) и контрольную (плацебо) группы.

?Первичная конечная точка – выживаемость без прогрессирования была значительно выше в группе пациентов, получавших адъювантную терапию. Второй промежуточный анализ подтвердил эти данные в 2022 году.

? Текущий промежуточный анализ демонстрирует нам данные по общей выживаемости пациентов. При медиане наблюдение в 48 месяцев этот показатель достигает 91,2% при применении пембролизумаба по сравнению с 86% при применении плацебо.

☢️ В исследуемой группе из 488 пациентов 298 прекратили лечение по причине рецидива или развития неприемлемой токсичности. В контрольной группе из 496 участников терапию завершили 366.

? Учитывая полученные обнадеживающие данные, есть вероятность полагать, что скоро в клинических рекомендациях мы можем получить опции по адъювантному лечению рака почки, однако все еще необходимо четко выявить профиль пациента, который действительно выиграет от назначения адъювантной терапии. Кроме того, все еще ведутся исследования комбинированной терапии почечно-клеточного рака в адъюванте, так что будем следить за дальнейшим развитием событий.

✔️ Впечатляет? Будете использовать пембролизумаб, когда появится возможность или все же не стоит подвергать пациентов этой терапии до 1 линии?

?Место стереотаксической лучевой терапии в лечении пациентов с метастазами в кости

?Метастатическое поражение костей встречается при раке различных локализаций: предстательной железы, легкого, молочной железы и других. Поражения в костях могут протекать бессимптомно, однако часть пациентов страдает от болевого синдрома. В ряде случаев специальное лекарственное противоопухолевое лечение помогает справиться с болью, однако бывают ситуации, когда боль уходит лишь частично. Бывают и единичные метастазы, которые могут давать выраженную боль, не купирующуюся обезболивающими препаратами. Именно в таких случая может помочь стереотаксическая лучевая терапия (SBRT).

⚠️ При минимальной токсичности стереотаксис обеспечивает высокий уровень локального контроля и значительное снижение болевого синдрома. Недавно были опубликованы результаты метаанализа, в котором приняло участие 528 пациентов, суммарно с 597 метастазами в кости, получавшими стереотаксическую лучевую терапию в девяти исследованиях с 2003 по 2021.

? Наиболее распространенными первичными очагами были рак предстательной железы (25%), рак легкого (20,1%), рак почки (14,4%) и рак молочной железы (12,5%). Средняя доза SBRT составила 35 Гр за 5 фракций.

??‍???‍? У пациентов, получивших SBRT, частота локального контроля составила 94,6% через год наблюдения, при этом частота полного и частичного обезболивания через 3 месяца составила 87,7%. Частота побочных реакций III-V степени составила 0,5%, а 3,1% пациентов сообщили о развитии патологического перелома.

? Конечно, применение лучевой терапии при метастатическом процессе весьма ограниченно, но при условии единичного поражения или развитии болевого синдрома стереотаксис может обеспечить превосходный локальный контроль при значительном, а порой и полном нивелировании болевого синдрома.

??Как по вашему опыту, часто ли приходится прибегать к лучевой терапии при метастазах в кости, и каков полученный эффект?