PROгастро причины дефицита витамина В12:
от замечательного гастроэнтеролога Натальи Ожигановой
🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻

*🔴 Болезни желудка:*

1. Аутоиммунный гастрит.
Развитие дефицита витамина В12 происходит по причине снижения выработки внутреннего фактора (ВФ). ВФ - это белок, который связывается с витамином В12, поступающим с едой и транспортирует к месту усвоения - в подвздошную кишку.
》》》Диагностика АИГ:
• оценка наличия сопутствующих аутоиммунных заболеваний, в т.ч. в семье,
• анализ крови на антитела к внутреннему фактору Кастла,
• антитела к париетальным клеткам желудка,
• ЭГДС с биопсией по MAPS II (по два биоптата из антрального отдела и тела желудка)
📌 В качестве скрининга (но не заменяет ЭГДС) - анализ крови «ГастроПанель»**
При АИГ характерно снижение ПГI <30мкг/л, соотношение ПГI/ПГII <3, повышение базального гастрина-17 > 7 пмоль/л (но, пороговое значение для АИГ не установлено)

2. Атрофический гастрит, вызванный H. pylori
Отсутствие пепсина и соляной кислоты приводит к нарушению высвобождения витамина В12 из пищи, сниженние ВФ ухудшает его усвоение.
》》》Диагностика:
• обнаружение H. pylori в биопсийном материале (при ЭГДС),
•с-13 дыхательный уреазный тест,
• антиген (не пцр) H. pylori в кале

3. Гастрэктомия (удаление части желудка по каким-либо причинам):
• бариатрическая хирургия,
• резекция желудка из-за язвы, опухоли.

*🔴 Заболевания кишечника:*

1. Синдром мальабсорбции
2. Резекция подвздошной кишки или шунтирование
3. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона).
》》》 Диагностика:
• оценка симптомов,
• общий и биохимический анализы крови с оценкой маркеров воспаления, электролитов, белка,
• фекальный кальпротектин,
• колоноскопия с биопсией,
• МР/КТ-энтерграфия,
• ЭГДС, видеокапсульная эндоскопия

1. Целиакия - глютеновая энтеропатия/ непереносимость глютена.
   》》》Диагностика: оценка клинических симптомов, сопутствующих аутоиммунных заболеваний, внекишечных проявлений.
   Скрининг:
   • антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA),
   • антитела к эндомизию (IgA),
   • определение общего IgA.
   ~  При дефиците IgA, дополнительно определяют антитела к дезаминированным пептидам глиадина (IgG+IgA);
   *❗️Анализы не должны сдаваться при питании с ограничением глютена или на аглютеновой диете!
   • ЭГДС с биопсией по Марш (множественная биопсия - по 1-2 биоптата из луковицы ДПК, 4 из из дистального отдела ДПК).
   • Генетический анализ выявление гаплотипов HLA DQ2/DQ8 (если результаты серологии и/или морфологии остаются сомнительными)*

2. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР)
   》》》Диагностика:
   • характерная клиническая картина и оценка факторов риска заболевания.
   • Водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой или глюкозой.

3. Гельминтозы (ленточные черви)
   》》》Диагностика:
   • оценка эпидемиологического и клинического анамнеза,
   • анализ кала на яйца гельминтов методом parasep троекратно с интервалом 4-6 дней

4. Хронический панкреатит (ХП) со сниженной секреторной функцией поджелудочной железы (ПЖ).
   Ферменты ПЖ участвуют в отделении В12 из пищевых белков и связывании его с ВФ, также синдром мальабсорбции (диарея) на фоне ХП, может влиять на усвоение В12 в тонкой кишке.
   》》》Диагностика:
   • оценка клинических симптомов,
   • общий и биохимический анализы крови,
   • определение уровня триглицеридов,
   • УЗИ ОБП, МРТ/МСКТ органов брюшной полости, МРХПГ,
   • анализ кала на панкреатическую эластазу
   *уровни амилазы и/или липазы не имеют диагностической ценности при ХП

Далее, благодаря моей прекрасной коллеге, врачу-гастроэнтерологу Наталье Ожигановой, будет большой текст (скорее для других докторов) о гастроэнтерологических причинах дефицита витамина В12.
🙏🏻 Каюсь, я сама и мечтать не могла о таком крутом чек-листе, это просто подарок 🎁

⤵️Подписывайтесь на её канал https://t.me/SafyanovaGastro

Спасибо ТвойДок, что свёл меня с такими прекрасными докторами ❤️****

Причины В12-дефицитной анемии:

🔻 Заболевания желудочно-кишечного тракта (желудка,  тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы) - основная причина: нарушение всасывание В12 из пищи.
🔻 Веганство или вегетарианство: недостаточное поступление В12 из-за исключения пищи животного происхождения.
🔻 Длительный прием лекарственных препаратов:
💊Неомицин, Метформин, Антациды, Ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), Антагонисты рецепторов гистамина 2 (например, фамотидин) - при приеме >1 года! метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, фторурацил, цитозар, фенобарбитал и другие.
🔻Чрезмерное употребление алкоголем
🔻 Генетические дефекты, приводящие к нарушению транспорта витамина В12
🧬 Врожденное отсутствие транскобаламина-2 или белкового акцептора витамина В12.

Эти причины могут способствовать развитию В12-дефицитной анемии, требующей своевременной диагностики и лечения.

для наглядности:
Мазок костного мозга. Окраска по Романовскому, ×1000.
Мегалобластический тип кроветворения с преобладанием базофилов "синий костный мозг". Гигантский палочкоядерный нейтрофил.

🔍 В продолжении лаборатной диагностики дефицита В12...⤵️

Как писала выше, для дефицита витамина В12 характерно снижение всех 3 ростков кроветворения - панцитопения:
○ лейкопения,
○ анемия,
○ тромбоцитопения,
а также бывают случаи макроцитарной анемии неясного генеза, что требует исключения злокачественных заболеваний костного мозга (таких как острый лейкоз🙀), и в связи с этим проведения аспирационной биопсии костного мозга 💉(стернальная пункция).

❓️ Что при В12-дефиците в миелограмме:
》 повышенная клеточность костного мозга
》 мегалобластический тип кроветворения, то есть преобладают мегалобласты (клетки, в которых из-за дефицита В12 произошло нарушение синтеза ДНК, и они приобрели большой размер и причудливую форму ядра). Об этом писала тут
》отмечается гипеплазия эритроидного ростка, и преобладание базофильных форм ➡️ отсюда характерно название: "синий костный мозг"
》наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, гиперсегментация ядер нейтрофилов

❗️ВАЖНО! пункция информативна ДО начала терапии! Даже после 1 инъекции цианкобаламина мегалобласты исчезают из костного мозга🐾**

#полезнодляколлег
📌 Возвращаясь к нормам витамина В12 в зарубежных источниках, в первую очередь, UTD.
Читала тут
Очень информативно👍😍

Дефицит В12 В ЦИФРАХ

*⁉️Как точно по анализам крови определить, что у вас В12-дефицитная анемия?*

🔻В общем анализе крови:
⬇️ Гемоглобин (Hb)
⬇️ Эритроциты (RCB)
⬆️ цветовой показатель (ЦП) > 1.1
⬆️ МСV >100 fL = МАКРОЦИТОЗ:
》эритроциты яркие и большие, но при дефиците В12..:
▪︎ MCV может быть повышен, а анемии ещё нет
▪︎ MCV может быть в норме (характерно для сочетанных дефицитах В12 и железа).
❗️Может развиваться панцитопения:
⬇️ тромбоцитов
⬇️ лейкоцитов
⬇️ ретикулоцитов

🩸 При просмотре мазка крови под 🔬:
▪︎ гиперсегментация ядер нейтрофилов,
▪︎ кольца Кебота — остатки ядерной оболочки мегалобласта, имеют вид колечка, восьмерки, окрашиваются в красный цвет.
▪︎ тельца Жолли — мелкие фиолетово-красные включения, присутствующие по 2-3 в одном эритроците, представляют собой остатки ядра мегалобласта.
▪︎ эритроциты разных форм и размеров: анизопойкилоцитоз.

🔻В биохимическом анализе крови:
⬇️ витамина В12 (цианкобаламин)
В разных источниках данные по нормам В12 немного отличаются:
》в наших клинических рекомендациях абсолютный дефицит < 140 пг/мл,
》в зарубежных (UTD)
🔴 абсолютный дефицит В12 < 200 пг/мл или < 148 пмоль/л
⭕️ «серая зона»: 200-300 пг/л (148-221 пмоль/л)

⬇️ Голонтранскоболамин (активная форма витамина В12) норма: 25-165 pmol/L
необходим с целью дифференциации дефицита витамина В12 при нормальном уровне цианкобаламина в сыворотке, но при повышении MCV☝️
❗️Необходимо обязательно определять уровень фолиевой кислоты: он может быть как и в норме, так и понижен.
🚩Возможно*
⬆️гомоцистеина > 15 мкмоль/
⬆️ ЛДГ,
⬆️** общего билирубина

📌нашли у себя признаки В12-дефицита?
Если было полезно,  буду рада вашим ❤️****

СИМПТОМЫ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: когда тело говорит.

🔍 Анемический синдром:
• бледность кожи,
• нарастающая общая слабость,
• утомляемость,
• апатия,
• одышка,
• учащенное сердцебиение,
• могут быть боли в сердце,
• непереносимость физических нагрузок

🔍 Поражение желудочно-кишечного тракта:
• нарушение аппетита,
• потеря массы тела,
• снижение желудочной секреции,
• развитие атрофического гастрита,
❗️характерным признаком является сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»)

🟥 Особенностью В12-дефицитной анемии является наличие неврологической симптоматики:
• покалывание и жжение языка,
• слабость в ногах и парестезии,
• мигрирующие боли,
• «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности,
• мигрирующие боли, расстройство координациии мелкой моторики,
• спастические судороги.

🔴 В запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения.
В тяжелых случаях В12-дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (в комплексе все эти симптомы называют фуникулярный миелоз).

⭕️ ОБМЕН ВИТАМИНА В12 ⭕️

Как можно понять из названия, витамин В12 - цианкобаламин - состоит из атома кобальта.

В отличие от других витаминов группы В, он не синтезируется растениями, а продуцируется некоторыми бактериями и грибами. В организме человека цианкобаламин не синтезируется, а поступает только с продуктами животного происхождения (напр., печень, мясо, яйца, сыр)

Всасывание витамина В12 из пищи в ЖКТ обеспечивается сложным механизмом:
🔻 В пище витамин B12 соединен с белками, которые под влиянием соляной кислоты и пепсина в желудке растворяются.
🔻В желудке витамин B12 связывается с R-белками слюны и под действием ферментов поджелудочной железы отправляется в 12-перстную кишку. Где затем присоединяется к специальному белку — внутреннему фактору Кастла, который секретируется париетальными клетками желудка.
Он защищает витамин В12 от разрушения и помогает ему попасть в верхние отделы тонкого кишечника.
🔻 В подвздошной кишке комплекс
"витамин B12+внутренний фактор" всасывается и попадает в кровь, где связывается с белками-переносчиками: транскобаламином (образует активную форму) и гаптокоррином (образует неактивную форму).
При этом фактор Кастла высвобождается и разрушается.

• Холотранскобаламин составляет 10-30% от всего циркулирующего витамина B12 и является его единственной биодоступной метаболически активной формой.
  》 Активная форма витамина В12 используется в костном мозге для синтеза ДНК и построения новых клеток крови.

• Около 80% витамина B12 циркулирует в крови в виде хологаптокоррина, который является неактивной формой и усваивается только клетками печени, где может длительно накапливаться.

↪️Выводится витамин B12 с желчью и калом. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина B12: примерно 75% выделяемого с желчью витамина всасывается обратно, а его неактивные аналоги выводятся.

Существуют сложные биохимические процессы, в которых активный витамин В12 играет ключевое действие: в клетках периферических тканей он трансформируется в две активные коферментные формы - метилкобаламин и аденозилкобаламин.
● Дефицит метилкобаламина приводит к накоплению гомоцистеина
● дефицит аденозилкобаламина вызывает накопление метилмалоновой кислоты.

Возможно, простому читателю эти сложные слова ничего не говорят, но в развитии анемии, осложнений и диагностики эти факты имеют свое значение 🙏🏻