В большинстве случаев, при любом онкодиагнозе, пациентке будет отказано в проведении менопаузальной гормональной терапии (МГТ). В особенности, при гормончувствительных опухолях.

Рак яичников и климакс - очень взаимосвязанные вещи. Ведь лечение данной болезни заключается в удалении яичников, матки, части сальника. После такой операции у женщин репродуктивного возраста наступает индуцированная менопауза.

Менопауза, которая наступила физиологически, намного легче переносится, чем менопауза, индуцированная операцией.
И ведь все ясно: в первом случае изменение гормонального фона происходит постепенно, а во втором - нет.

При решении вопроса о коррекции последствий эстрогендефицитного состояния приоритет - у негормональных методов лечения. И это не про травки-муравки, а про прием антидепрессантов (АД).

Но не всегда АД могут помочь.
Тогда встает вопрос о попытке подбора МГТ.

Тезисно
👩🏻‍⚕️ Что в рамках поста могу написать.
⏩ рак яичников не является абсолютным противопоказанием к прием МГТ. Назначение МГТ зависит от гистологического типа опухоли.

Например, при муцинозном типе опухоли назначение МГТ не противопоказано. А вот при других типах - чаще запрещено.

👩🏻‍⚕️ Также все зависит от стадии заболеваний. Если пациентка прошла всю комбинированную терапию, и данных за наличие остаточной опухоли нет, то мы можем рассматривать вариант назначения МГТ.

👩🏻‍⚕️ Статус BRCA1/2
Краткосрочное использование МГТ частично возможно у пациенток младше 50 лет с BRCA1/2 мутацией и пролеченным раком яичников.
Кстати, носительство BRCA 1/2 мутации повышает риск возникновения рака яичников при приеме МГТ. И данный риск сохраняется в течение 5 лет, после отмены МГТ.

🛟Мы не найдем такую статью, где будет написано «назначайте спокойно МГТ при раке яичников». Но и отмахиваться от пациенток такого профиля - нельзя.

Но! Если мы понимаем, что у пациентки возрастает риск возраст-ассоциированных заболеваний (атеросклероз, остеопороз, ИБС, деменция и прочее), мы будем просить помощи у коллег смежных специальностей, чтобы помочь пациентке и возможно, будем подбирать препарат с коррекцией ее состояния.

Однако, данный подбор препаратов будет идти в рамках off-label. И вот тут все еще интересней.

Об этом и о много другом мы разговариваем на курсе «Климакс у пациенток онкопрофиля. Диагностика и лечение».
Первый поток уже набран.
03.01.25 будем набирать второй поток.

✅ Важно! Различий между препаратами МГТ и их способом введения при данной ситуации - НЕТ!

Любой общий онколог осматривает грудь, лимфоузлы, кожу, а если надо и в отверстия разные залезет.

Я не говорю как кормить и сколько кормить.
Я не составляют конкуренции специалистам по ГВ, ибо не выполняю их работу. Мне она попросту не интересна.
Моя задача вылечить мастит и не пропустить рак. Все остально, это явно не ко мне.

И да, когда пишут, что все онкологи черствые, злые и грубые, я не воспринимаю это именно на свой счет.

Поэтому когда я пишу, что пациентка вот такая, специалист вот такой, то это конкретные люди, а не все люди в мире.

Когда Ваша профессия связана с людьми и Вы воспринимаете общие суждения именно на свой счет, я могу лишь посочувствовать. Тут нужно лечится, иначе потеряете себя.

Первый специалист по ГВ просто меня заблокировал (и пациентку тоже), второй написал, что это я виновата, тк не убедила пациентку сделать биопсию, хирург онколог/проктолог/детский врач при виде меня перекрестился и ушел.

Через 6 месяцев после лечения Пациентка пришла на прием.

Она хотела подать в суд на всех кто ее вел, но юрист сказал, что это бессмысленно, тк специалисты по ГВ не выдают на руки никаких документов с подписями и печатями, а хирург-мастер-фломастер смотрел ее как хирург и к нему тоже никаких вопросов.

⁃ Мне один из специалистов по ГВ (который врач) сказал, что Вы могли бы сделать мне трепан-биопсию бесплатно.
⁃ Да? Как?
⁃ Ну вот есть такой закон, что если подозреваешь рак, можешь сделать биопсию бесплатно.
⁃ Нет такого закона. Я бы Вам могла сделать трепан-биопсию, только за свои деньги.
⁃ Так а почему не сделали? Видите и из-за Вас у меня рак 4 стадии.

Вот такая история.
Где ты конченная и для коллег, и для пациента.
Я не знаю дальнейшей судьбы пациентки, но я знаю что как все работали так и работают. Однако, уже поменьше и потише говорят про мою «конченность», что не может не радовать.

Пословица
Если вдруг, ты дал свои рекомендации пациентке насчет ГВ и их увидел специалист по ГВ вскармливаю - жди оскорблений в свой сторону.

Пациентка 32 лет.
Пришла на осмотр с жалобами на рецидивирующий мастит правой груди во время лактации. Антибактериальная терапия без особого эффекта.

👩🏻‍⚕️ Мысль: мастит лечится антибиотиками. Если они не помогают, значит это не мастит.

⏩ Грудь отечная, наружные квадратны плотные, кожа розового цвета, незначительно отличается от здоровой половины. Умеренно болезненная. При надавливании на сосок отделяемое - молозиво.

Ставлю УЗ-датчик на область груди, вижу отечность кожи, но не вижу никакого подозрительного образования. Опухоли нет. Но есть отечные дольки молочной железы. Визуализация затруднена.

👩🏻‍⚕️ Мысль: по УЗИ во время лактации «увидеть» молочную железу полностью не удалось, а сделать это надо.

В ходе опроса выяснено, что у отца пациентки был рак грудной железы в 45 лет, от которого он погиб.

👩🏻‍⚕️ Мысль: рак грудной железы до 50 лет чаще всего ассоциирован с BRCA 1/2 мутацией. Пациентка на данную мутацию анализ не сдавала.

👩🏻‍⚕️ Мысль: она может быть носительницей данной мутации.
А значит, там может быть опухоль.

К тому моменту, была часть исследований, в которых указывалось, что лактация при наличии BRCA 1/2 мутации не защищает, а чуть ли увеличивает риск возникновения рака молочной железы.

*На данный момент известно, что лактация не обладает протективным действием при BRCA2 мутации.

👩🏻‍⚕️Мысль: Пациентке рекомендовано прекратить лактацию, чтобы визуализация груди была лучше и попытаться сделать трепан-биопсию.

Пациентка соглашается, но приходит на прием через 4 месяца с опухолью более 50 мм с наличием увеличенных аксиллярных лимфоузлов.

Пациентка рассказала о том, что я посоветовала завершить лактацию свою консультанту по ГВ.
Консультант принял эту рекомендацию как личное оскорбление и посоветовал обратиться к другому врачу.

Пациентка попадает по рекомендации от консультанта по ГВ в хирургу/онкологу/проктологу/детскому врачу, который также ставит УЗ-датчик и уверяет пациентку, что там нет опухоли.
Однако, данный коллега направляет пациентку к другому специалисту по ГВ, который также ее смотрит и говорит, что следит за мной в социальных сетях и считает меня конченной (ну хоть не шлюхой).

Показывает пациентке в очередной раз, как кормить грудью (несмотря на то, что последняя кормит уже 12 месяцев ребенка).
Пациентка обращается к гинекологу, который отправляет обратно к маммологу и назначает рентген легких (чисто для амбулаторной карты). Пациентка по ДМС записывается к другому врачу, этот врач заболел и меня попросили его подменить.

И вот мы встречаемся.
Она не очень рада меня видеть, я пока не понимаю почему.
Пока я ловлю флюиды негатива в свою сторону, ищу в файлах рентген снимок, описание, которого еще не готово.
Не охота ей об этом было говорить, тк она итак не рада меня видеть, так я еще ей скажу, что снимок не описан.
Открываю снимок, чтобы глянуть.
И стекаю с кресла.
Слабость в руках, в мышцах спины, волнение в животе… я вижу в ребрах справа метастазы.
⁃ А Вы лактацию прекратили!?
⁃ Нет, мне сказали, что нельзя лактацию прекращать.
⁃ Разденьтесь пожалуйста.

Она раздевается.
Я подхожу к УЗИ, тк понимаю, что там что-то выросло.
Оборачиваюсь.
В правой груди «шишка».
Размеров 50 мм, каменистой плотности.

⁃ Это что?
⁃ Мастит
⁃ Кто сказал?
⁃ Так все говорят.
⁃ Ложитесь.

Пациентку я записала на трепан-биопсию к другому врачу, тк она настолько меня ненавидела и не верила мне, что я не могла ей помочь.

Ставлю в диагнозе: подозрение на рак правой молочной железы с поражением подмышечных лимфоузлов и метастатического поражения костей.

Итог: рак молочной железы 4 стадия
Люминальный тип В, HER2 позитивный
BRCA 2 мутация положительная

Я попыталась связаться с коллегами, которые вели данную пациентку.

Беременность защищает от рака молочной железы?

Исследований на данную тему много, однако, до сих пор однозначного ответа нет.

Нет этого ответа, потому что любой рак (в том числе и рак молочной железы) возникает под воздействием множества причин.

Нельзя рассматривать беременность и рак, лактация и рак,
менархе и рак,
менопауза и рак,
ожирение и рак и тд.

Однако, стоит придерживаться постулата:

⏩ Ранняя беременность (20-30 лет) обладает онкопротективным действием, в отношении рака молочной железы.

👩🏻‍⚕️ Ранний возраст при первой доношенной беременности и более высокий паритет (более 3 родов) снижают риск рака молочной железы до половины риска нерожавших женщин.

Pathak DR, Osuch JR, He J. Breast carcinoma etiology: Current knowledge and new insights into the effects of reproductive and hormonal risk factors in black and white populations. Cancer. 2000;88:1230-1238

✴️ Клиническая задача

А если женщина, родила 4х детей, кормила всех по 12 мес, первые роды были в 19 лет, 4ые роды были в 33 года. Защищена ли она от рака молочной железы? Об этом в следующем посте (много букв, однако, пишите свое мнение в комментариях).

Хотя механизмы защиты от рака молочной железы беременностью до конца не выяснены, предполагается, что беременность снижает риск рака молочной железы главным образом за счет двух механизмов:

1. Индуцированный эстрогеном митоз может подавляться эстриолом, основным эстрогеном, вырабатываемым во время беременности.
2. Эстроген-индуцированный митоз может подавляться гормоном пролактином, уровень которого повышается во время беременности.

González-JiménezE,GarcíaPA,AguilarMJ,PadillaCA,ÁlvarezJ.Breastfeedingandthe prevention of breast cancer: A retrospective review of clinical histories. Journal of Clinical Nursing. 2014;23(17–18):2397-2403

То есть, чтобы довести мысль до конца.

Действующие лица нашего спектакля.

1. Эстрогены (эстрадиол, эстрон) стимулируют рост и пролиферацию клеток, содержащих эстрогеновые рецепторы.
   Еще проще: эстрогены активируют клетки молочной железы и заставляют их более интенсивней делится, что и повышает риск возникновения злокачественной клетки.

2. Эстриол вырабатывает плацента и печень плода. Его задача развить систему протоков молочной железы, дабы свершилась лактация. Вне беременности эстриол присутствует в организме в низкой концентрации.

3. Пролактин основной гормон, обеспечивающий лактацию. Однако, при нормальном уровне пролактин обладает онкопротективным действием, а при повышенном уровне происходит повышение чувствительности клеток к эстрогену.

Я считаю крайне неправильно, отчасти катастрофично, показывать свои сверх-знания, по типу:
⏩ Вот будете долго кормить грудью - не будет рака!

А что если женщина не может кормить?
А что если женщина кормила грудью более 2х лет, а у нее рак?

⏩ Вот рожайте быстрее и у Вас - не будет рака.

А что если женщина не может родить?
А что если женщина родила до 25 лет, а у нее рак?

⏩ Вот худейте и у Вас не будет рака!

Смотрите мой пример, я чет не спешу худеть😂

Если Вам говорят такого рода высказывания, то стоит задуматься, а уместна ли подобного рода категоричность и поверхностность?

👩🏻‍⚕️ Ну и возвращаясь к подсчету факторов риска: Что же у дамы? Защищена ли она от рака молочной железы?

Зачем Вы спрашиваете у меня этот вопрос?

Вопрос «В каком возрасте начались менструации» у многих женщин разного возраста вызывает неоднозначную реакцию.

Предупрежу, что текст адаптировала для пациентов. Однако, очень хочется с коллегами обсудить данную тему❤️

Бывали случаи, что мне говорили пациентки, что они искренне не понимают, зачем я это спрашиваю, ведь это бессмысленно.

Что ж, а давайте узнаем, зачем я спрашиваю данный вопрос (и не только я).

⏩ Менархе (первая менструация)

В норме она наступает 12-13 лет, а также физиологической нормой считается 10-11 лет или 13-14 лет.

👩🏻‍⚕️ Зачем же это знать маммологу?

Ранее наступление менархе (косвенный) фактор риска по раку молочной железы, тела матки и рака яичников. А также появления фиброаденом (в том числе филлоидных)

👩🏻‍⚕️ Зачем же это знать маммологу?

Позднее наступление менархе - это повод задуматься о некоторой патологии эндокринной системы и/или СПКЯ (синдроме поликистоза яичников). Которые косвенно также могут является факторами риска по раку молочной железы, тела матки, раку яичников и не только.

✅ Этапы развития молочной железы

Развитие молочной железы зависит от работы яичников, а работа яичников зависит от гипоталамо-гипофизарной системы.

1 этап:
Детский период
(от рождения до 9-10 лет)

Молочная железа находится в зачатке, ареола и соски не развиты. В общем, грудь девочки не отличить от груди мальчика.

👩🏻‍⚕️А что если у девочки не наступят менструации никогда?

Да, тогда и молочная железа останется в зачатке.

👩🏻‍⚕️ Повышает ли данная ситуация риск возникновения опухолей?
(в том числе и злокачественных)

Однозначного ответа нет.

Однако, данная ситуация является редкой и не все специалисты, адекватно могут с данной темой работать.

👩🏻‍⚕️ А что делать, если у девочки на этом этапе появились менструации?

Да, грудь будет созревать еще раньше.

Кстати, помните истории про ранний рак молочной железы?
Можете уловить связь?

2 этап:
Переходный период
(10-13 лет)

Визуально мы можем увидеть появление набухания под ареолой. Ареола и сосок не изменяются. Начало формирования железистой ткани.

3 этап:
Подростковый период
(13-18 лет)

Увеличение количества железистой, жировой и соединительной тканей. Сосково-ареолярный комплекс заметно изменяется. Формирование протоковой системы.

Девушка может ощущать дискомфорт в груди, который лучше всего начинать купировать с детства (это вообще отдельная тема для разговора)

4 этап:
Взрослый период
(18 лет и старше)

К данному времени развитие молочной железы завершается.
Далее ее могут ожидать изменения во время беременности, лактации и менопаузы. Но пока не об этом.

👩🏻‍⚕️ А если менструации начались в 16 лет?
Когда я буду исследовать грудь у пациентки, я буду видеть обычное среднестатистическое (скажем так) строение груди? Или нет?
Нет.
И это будет ее норма.
Относительная норма.

На приеме онколог может просчитать онкориски, и такие вопросы как: наступление менархе и менопаузы - очень важные для нас.

Напомню, что иногда я беру в наставничество несколько молодых коллег и мы долго и нудно общаемся по профессиональным вопросам.

Говорим про клинические рекомендации, затрагиваем темы юридических вопросов, и самое главное обсуждаем тему жалоб.

Чем моложе поколение врачей, тем больше они задаются данным вопросом.
- А что делать, если обо мне написали плохой отзыв?
- А как быть, если пациент всем расскажет, что я его неправильно лечил?
- А вот…

Из-за подобного рода страхов, врач начинает не консультировать пациента, а заниматься чем-то вроде… чем-то вроде… писать неприятные вещи не хочется, чем-то вроде информирования.

То есть вместо того, чтобы прописать четкие рекомендации, врач начинает писать что-то вроде советов.

Не хотите пить лекарства?
Вот Вам БАДы

Боитесь делать колоноскопию?
Тогда вот кал на скрытую кровь

Хотите пройти комплексное обследование через страховую?
Сейчас Вам накликаем жалобы в карту и придумаем диагноз.

Лишь бы Вы не написали обо мне ничего плохого.

С одной стороны мне понятно почему так себя ведет врач, но с другой стороны мне страшно.

Мне страшно до чего довели врачебную профессию.
Когда врач находится под постоянным прицелом и выстрел может произойти в самый неожиданный момент, от самого неожиданного человека.

Лично толщина моей кожи (а это единственный вариант брони) достаточно, чтобы продолжать работать и не стать циничным и безучастным.

Есть простые истины:

Чем больше ты делаешь, тем больше к тебе будет нареканий.

Как только у тебя будет что-то получаться, так больше будет людей, которые будут обесценивать твой труд.

Малейшая ошибка будет рассматриваться под телескопом, а недовольство - будет приравниваться к колоссальной некомпетентности.

Как с этим справиться?
Ответ один:
Продолжать работать.
Делать выводы и идти дальше.

Поскольку Ваш опыт - он всегда уникальный.
Вы могли видеть то, что никогда не увидят те, кто осуждает Вас или на весь мир говорит о том, что Вы конченный.
Пусть говорят.
А куда деваться?

В каждой специальности врача есть разные варианты вины. В онкологии это полная уверенность в том, что именно из-за тебя (врача) у пациента рак.

Но а как работать?
Как работать, вот в таких условиях?
Просто работать.

Слушать пациента, назначать диагностику и лечение.
Читать статьи, книги, учиться постоянно и быть открытым к новым знаниям.

Быть актуальным всегда и даже если что-то случилось не по плану - работать дальше.
А если кто-то считает, что Вы мракобес и обосновывает это, предоставляет факты, то можно сказать «Спасибо» и выполнить работу над ошибками.

Ведь многие, кто считают, что Вы - мракобес, не имеют ни фактов, ни доказательств онному. Вы просто не нравитесь людям😂 (благо что не всем)

Ведь о том, что Вы некомпетентны говорят те люди, у которых есть время на это. Это так удивительно, ты живешь своей жизнью, работаешь с утра до вечера, создаешь (а может не создаешь) какие-то проекты, а кто-то поздно вечером сидит за чашечкой кофе и обсуждает какой же ты конченный специалист.

В лицо тебе это не скажут, а вот исподтишка, через кого-то как-нибудь будут стараться донести столь ценную информацию.

В таких случаях мы можем пожелать приятного кофепития и усаживаться поудобней, дабы дальше продолжать смотреть за жизнью незнакомого Вам человека, который является не только конченным, но и тупым специалистом.

Интересно одно:
Мое поколение врачей «пугали» жалобами в Прокуратуру/Президенту и прочее.
А вот молодых врачей больше тревожит негативный отзыв в социальных сетях.
Что дальше будет?