Ну я, как обычно, накаркал.

Не прошло и пары часов с публикации предыдущего текста, как я, уже на следующем рейсе, просыпаюсь от фразы из динамика над креслом: на борту больной человек, нужен врач. Ну иду, кряхтя. Молодая женщина, была вчера в Тайланде на свадьбе, ела разное, сейчас обильная рвота, общая слабость. Температуры и диареи нет, давление 100/60, хронических заболеваний нет. Приняла противорвотное, но не уверена, что оно удержалось внутри. Начинаю соображать: пролетели 2 часа, ещё лететь 9, ситуация не выглядит грозной, понаблюдаю. Наказал пить колу (это в Норвегии первое лекарство от таких болезней). Инъекционных противорвотных в самолетной аптечке нет, а таблетку она вряд ли удержит, да и непонятно, что она приняла и как это все может подружиться.

Спустя часа 3 будят снова. Женщина послабее, побледнее, озноб, присоединилась диарея, давление уже 80/40, пульс 90. Тут уже немножко побледнее стал я — дело происходит над Тихим океаном, садиться особо негде если она совсем уронит давление. Далее используется метод советского детского сада: "если не будешь кушать — не пойдешь играть". Угрожающе помахивая капельницей, говорю: это кто у нас тут так плохо пьёт, а? Это у кого полбанки колы за 3 часа ушло? Вот ещё банка, обе закончить за полчаса, а то дядя будет колоть иголкой, и вообще у дяди стыковка на следующий рейс и вынужденная посадка не входит в дядины планы. В итоге через полчаса банки пустые, женщина пободрее, я спать — видеть ностальгические сны о ночных дежурствах.

Мораль: если ваше блюдо не должно шевелиться, а шевелится, или не шевелится, а должно, то не надо его тянуть в рот.

Мораль вторая, уже всерьёз, для коллег кто не сталкивался: сразу после первого осмотра изучите содержимое бортовой аптечки на всякий случай, и не ленитесь ходить успокаивать и разговаривать с пациентом — это помогает не только на земле, но и в воздухе.

А, забыл: первый раз из пары десятков таких случаев был одарен — подходит перед посадкой старший бортпроводник и вручает пакет с бутылкой приличного шампанского и вина. А смех в том, что у меня перевес. В итоге я передарил вино собственно пациентке. Она была несколько удивлена уровнем сервиса, обещала молиться :)

(Кола — не идеальное лечение обезвоживание, но уместное в меру и в этой ситуации)

Из мимолётного:
На рейсе Сеул-Тайбей в меню на первой странице такое вот предупреждение: "Мы не можем гарантировать на борту среду, свободную от пищевых аллергенов. Если вы страдаете опасной аллергией, вы ответственны за то, чтобы поместить письменные указания по лечению и необходимые медикаменты в карман впереди стоящего кресла".

Первый раз о таком слышу, и мне кажется, что требование очень разумное и полезное для самих же пассажиров с аллергией (и не только аллергией). К сожалению, практически в каждом втором длинном перелёте приходится оказывать кому-то помощь, и удивляться полной растерянности даже людей с хроническими заболеваниями и типичным, как потом выясняется после часовых расспросов, обострением.

Из опыта советую: когда человек без сознания или ему так плохо, что диалог невозможен, персонал и врач начинают искать в том числе в кармане кресла - нет ли там ингалятора, таблеток или шприц-ручки. Так вот если вы знаете, что что-то может случиться, спросите у своего врача, какие средства неотложной помощи туда положить и соорудите вместе короткую памятку на двух языках: болею тем-то, регулярно принимаю то-то, если случится вот это вот, то делать так-то и так-то.

Открыл новости, вспомнил историю.

Дело было лет 10 назад, в небольшом ресторанчике в заполярном Тромсё, на традиционном ужине с членами научного комитета в преддверии защиты одного из моих докторантов. В разгар обсуждения предстоящей защиты я заметил, что к беседе внимательно прислушивается дедушка за соседним столиком. Необычным был и его вид (весьма, я бы сказал, скромный для дорогого ресторана наряд и вязаная красная шапочка типа лыжной), и внимание к разговору, состоящему из зубодробительных терминов и высоких научных концепций. В какой-то момент, когда мы уже начали собираться на выход, дедушка этак бочком подходит к нам и очень вежливо спрашивает о сути нашего сборища и теме разговора, потом переходит к сути научного проекта и так далее. Сам ничего не рассказывает, только спрашивает и слушает. Я с нарастающим внутри раздражением отвечаю на вопросы, но про себя думаю: “Ну дед, я понимаю что скучно и хочется пообщаться, но нам давно пора, ресторан закрывается, уймись!”. При этом часть сознания, не занятая раздражением и разговором, отмечает, что моя норвежская коллега, со-руководительница докторанта, стоит рядом с таким специальным выражением лица, которое надевают люди, которым очень хочется произвести на собеседника приятное впечатление. А дама она серьезная и совершенно не склонная к пустым разговорам. Ну ладно, думаю, мало ли.

Тем временем дедушка уже спрашивает меня: а вот у вас я слышу акцент, а вы откуда, ой как здорово, а вот Достоевский, а у меня племянник женат на русской, ой да, а мы с ней иногда обсуждаем Чехова — ну в общем такой типичный диалог со среднестатистическим пожилым норвежцем до 2022 года. В конце концов прощаемся. На выходе из ресторана я спрашиваю коллегу — а чего ты с таким лицом стояла, как на приеме у короля? — “Ты что, правда его не узнал?? Это же Олав Тон!”

Мальчик Олав родился в 1923 году в норвежской глубинке в семье фермеров. Уже в 8 лет предприимчивое дитя начало заказывать рождественские открытки по каталогу и продавать их соседям. В 16 лет он переехал в Осло, и в 1941 году открыл собственный меховой магазин. В 1951 он купил первый объект недвижимости, а в 1966 — первый ресторан. К 90-летию Тона его состояние оценивалось суммой между двумя и тремя миллиардами евро, он был крупнейшим владельцем арендной недвижимости в стране. В юбилейный год он передал более половины своих средств, порядка 2 миллиардов евро, в специально организованный благотворительный фонд, который продолжил финансирование огромного количества биомедицинских и культурных проектов по всей стране. С поста председателя совета директоров он ушел в прошлом году в возрасте 100 лет, а вчера его не стало.

Олав Тон любил говорить, что гордится огромной цифрой выплачиваемых им в казну налогов, и никогда не уезжал из страны в оффшорные юрисдикции. Именно этот тип личности, наряду с нефтегазом, — один из столпов нынешнего относительного благосостояния и благополучия Норвегии.

Мораль такая: щедрых миллиардеров полезно знать в лицо — можно договориться о финансировании своего научного проекта, вместо того, чтобы стоять букой :)

По счастью я могу здесь писать то, что лично я считаю важным, а не то, что хорошо продается. На носу сентябрь, буквари и гладиолусы, поэтому ближайшие тексты будут посвящены образованию и, отчасти, воспитанию — это же пересекающиеся области. Тема эта меня давно интересует, а совокупность знаний и профессионального и жизненного опыта уже позволяет что-то сформулировать. Если обычно я базируюсь на конкретных исследованиях и данных, то здесь фундамент будет более зыбким, хотя и основанным на определенных знаниях современной психологии и нейробиологии, плюс многолетнем опыте сотрудничества с настоящими психологами, а не вот этими вот “шестимесячный курс, квалификация психолог-нутрициолог, скидки”).

На днях был в Лондоне, навещал друзей. С друзьями мне вообще повезло, и с этими в частности. В среднестатистический день в их доме будут десять хромых белок, два кашляющих кролика, двадцать пять собак всех форм и размеров, и, наверное, где-то на чердаке они выхаживают зяблика с ангиной. Если серьезно, то подруга, назовем ее условно Надя, уже много лет спасает больных, брошенных, раненых и просто одиноких состарившихся животных, и в последние годы профессионально занимается белками, которых ей свозят чуть ли не со всей Англии. И вот показывает она мне своё хозяйство, и объясняет важность своевременной сепарации белки от родителя (ну или ухаживающего человека). В какой-то момент своего взросления бельчонок, попавший к ней в руки маленьким остывающим комочком, должен в норме начать брыкаться, кусаться, и всячески демонстрировать типичное подростковое поведение. Это нормально, правильно, физиологично, и категорически необходимо для его успешного выживания после выпуска в дикую природу. Если белка вообще не демонстрирует признаков сепарации, это большая проблема и большой риск.

Но как и всё прочее, сепарация хороша вовремя и в меру, и касается это не только белок. Многим родителям кажется, что этот процесс полезно ускорить, ведь всё, ребёнок пошёл в школу, он должен быть самостоятельным, ответственным за себя, и не прятаться за взрослых. Раньше такой подход был более популярен, сейчас что-то меняется, но тем не менее. Да, в нем есть определенная логика. Но я этот советский подход называю воспитанием “атомного трактора”. Да, атомный трактор проедет через выжженную пустыню и болотные топи. Но, как и все подобные устройства, он будет часто ломаться, а на нормальной грунтовке и уж тем более шоссе будет пыхтеть и безнадежно отставать от проносящихся мимо легковушек. Я это к тому, что крайние формы хороши в крайних обстоятельствах. Воспитание самостоятельности, ответственности и чувства долга — вещь хорошая. Но нехорошо, когда у ребенка преждевременно исчезает то чувство абсолютной защищенности и принятия, которое и нужно испытывать, находясь дома. Это важнейший элемент здоровой психики и счастливой будущей взрослой жизни. Не надо устраивать ребенку преждевременное “закаливание” дома — в его жизни, увы, и так будет полно возможностей “закалиться”. А вот те самые домашние любовь и уважение сформируют в нем здоровое, крепкое ядро, которое даст ребенку внутреннюю уверенность и силы для сопротивления злу, которое поджидает его в самых разных формах за дверью дома.

В последний вечер в Лондоне я спустился на кухню, а там сидел муж моей подруги, суровый спортсмен, человек-скала. На столе стоял чай, а на руках была завернутая в махровое полотенце белка, хрустевшая печеньем. Оказалось, ее хозяйка состарилась, заболела и больше не смогла за ней ухаживать, так мои друзья ее и “удочерили”. Но хозяйка очень просила на прощание: пожалуйста, пейте с ней вечерами чай с печеньем, она очень к этому привыкла. И вы знаете, эта старая, больная, слепая белка выглядела очень счастливой.

Uptodate (кто не знает - самый известный, наверное, справочник для врачей) прислал список самых популярных среди норвежских врачей тем:

- Обзор гипертонии у взрослых
- Пищевые и немедикаментозные добавки, разрешенные для повышения спортивной производительности
- Оценка пациента с ночной потливостью
- Травма передней крестообразной связки колена

Кроме потливости, прямо типичный норвежец получается - из болезней разве что гипертония и спортивные травмы :)

А ещё бывает вот как. Дело было лет 8 назад, я участвовал в заседании Биотехнологического совета — консультативного органа при правительстве Норвегии. Обсуждался вопрос, насколько низким должен быть порог назначения теста на мутации в гене BRCA1/2. Обсуждался не просто так. Сильно упрощая: определенные мутации в этом гене драматически, порой до 70- 80%, повышают шанс получить рак молочной железы. Ещё раз: не на 80% увеличивают риск, а могут доводить его до 80%, т.е. у 4 из 5 женщин с такой мутацией в течение жизни возникнет РМЖ. О жизни и тяжёлом выборе с таким генетическим диагнозом блестяще и вполне героически написала Анджелина Джоли ещё в 2013 году.

Так вот, на заседании эксперт, руководитель профильного отделения, высказала рекомендацию: тест проводить только при некоторой сумме факторов риска, а не всем подряд по желанию. Почему? Потому, что, как и при многих других тестированиях, если делать его человеку с улицы, то это будет как минимум экономически неэффективно, да и вообще эти мутации в общей массе людей редки. Тут надо отметить, что просто зайти в лабораторию как в булочную и заказать себе тест в Норвегии не получится, закон не позволит.

В общем встаю я и в своей неприятной манере вечно задавать вопросы собственно задаю вопрос: а что именно мне сказать женщине, которая по формальным основаниям не попала в группу назначения теста, а в итоге в 46 лет у нее тот самый РМЖ и развился, да причем агрессивный, и вот у нее уже 4я стадия, и двое детей. Сказать ей, что ну вот у вас конечно рак, но доктор был молодец, поступил в соответствии с рекомендацией? (Согласен, провокационно, но хотелось всё же дискуссии, а не молчаливого консенсуса)

Долго ли, коротко ли, но на сегодня в Европейских рекомендациях особо отмечено: хотя лицам с низкой вероятностью мутации тест и не показан, но, выводя за скобки экономику, отказ в выполнении такого теста будет сомнительным с этической точки зрения. Кто будет оплачивать сам тест и рабочее время генетика на обязательных до- и послетестовой консультациях — вопрос отдельный и немаленький.

Так что да, все эти скрининги и профилактические обследования — вещь тонкая, факторов много, поэтому на индивидуальном уровне, наверное, главное — хорошо подумать над необходимостью и потенциальными последствиями лично для вас каждого теста, который вам предлагают изобильные коммерсанты. А там уж дело ваше.

Антибиотики прямо не отпускают. Пишет читатель: “а что делать, если не можешь поправиться от ОРЗ 7-10 дней, сопли жёлто-зелёные, кашель с мокротой…?”. Вопрос совершенно понятный и привычный. Но если вдуматься, то что мы имеем в этом случае? Кашель с мокротой спустя 10 дней от начала болезни вовсе не говорит о пневмонии или бактериальной инфекции, требующей антибиотиков. Желто-зеленые сопли как таковые, без симптомов синусита — тоже, умеренные слабость и утомляемость — тоже не красный флаг чего-то грозного. Грубо говоря, человеку хочется поправиться поскорее. Ключевое слово — хочется.

Мне тоже в такой ситуации этого для себя хочется, но я стараюсь сдерживаться, хотя могу сам себе купить антибиотик в аптеке. Потому что я понимаю, что есть такие вещи в мире, которые никак иначе, кроме как коллективным усилием, не решить. В том числе и мусор в океане, и устойчивость к антибиотикам, и грязь в подъезде. И как бы нам ни хотелось, устойчивость нагонит всех и каждого, независимо от места жительства и количества денег. Потому что можно конечно пойти туда, где за отдельные деньги не будут “придираться” и выпишут что хочется, но вот катается условный здоровый модный молодой и успешный человек на лыжах, ломается, в стационаре получает какую-то гадость, устойчивую ко всему и вся, и приехали — “зачем платить больше, если результат один и тот же”.

Можно посмотреть шире, задавшись вопросом: “На свете много стран, имеющих природные ресурсы, но почему не все построили благополучное общество сродни норвежскому?”. Одна из основных причин того, что нефтегазовые доходы в Норвегии не были разворованы или проедены — протестантская культура и способ мышления. В них много того, что мне совершенно не близко. Но норвежское благополучие происходит в том числе из принципа ответственности не только за себя, но и за общество в целом, и принцип этот прививается с раннего детства. Более того, принцип этот закалялся веками очень тяжелой, бедной жизни. Можно, конечно, эксплуатировать систему, хитрить, лезть вперед очереди и практиковать прочие элементы жлобства, но как только процент таких людей начинает расти — начинается эрозия системы.

Закончу тему антибиотиков такими цифрами. В Норвегии в 2015 году было принято решение снизить потребление на 30% за 5 лет. Если вдуматься, то это гигантская задача. Ведь это значит что каждому третьему человеку, которому мы бы на сегодня антибиотики выписали, придется сказать: “Нет, у вас нет показаний”. Что же вышло? Посмотрим на количество рецептов на антибиотики на 1000 человек в год:
2012 год - 441
2019 год - 330
2020 год - 281
2021 год - 280
Обратите внимание, что в оба ковидных года число рецептов не выросло! А ведь в Норвегии люди тоже люди, и хотят быстро поправиться, и боятся осложнений, и нередко просят-уговаривают выписать антибиотик, да и врачи тоже боятся упустить условную пневмонию как осложнение ОРВИ. И тем не менее получается.

Попробую еще раз про устойчивость к антибиотикам совсем упрощенно, потому как много недопонимания даже среди врачей.

Кто становится устойчивым? Не человек, а микроорганизм в нем. Это аллергия к антибиотику возникает у человека, а вот устойчивость — у микроба.

Устойчивость возникает и у бактерий, и у вирусов, и у грибов, и у паразитов. Для простоты далее буду говорить про бактерии.

Почему она возникает? Потому что эволюция и Дарвин (хочешь жить — умей вертеться).

Как она возникает? Бактерии может повезти, что случайная мутация окажется полезной и закрепится. Так бактерия может приобрести фермент, разрушающий антибиотик, или насос, выкачивающий его из клетки прочь. А бывает и так, что оказавшая по соседству совершенно посторонняя, но щедрая бактерия поделится уже приобретенным ею где-то еще геном устойчивости (дурной пример заразителен, буквально).

Раньше надеялись, что при сокращении применения конкретного антибиотика чувствительность к нему вернется, но оказалось, что далеко не всегда и не в полном объеме, поэтому устойчивость это в общем дорога в один конец.

Так вот. Почему важно бороться с устойчивостью всем вместе, а не по-отдельности?

Вот я вернулся из Азии. Сингапур — чистота невероятная, мусор сортируют и перерабатывают. Но рядом многомиллионные Малайзия, Тайланд, Индонезия — мусорные реки несут мириады тонн мусора в море. Общее. И сколько Сингапур не старайся, сколько заграждений не ставь, на пляж будет приносить прибоем бутылки и пакеты от халявных соседей.

Та же история с устойчивостью. Устойчивые штаммы прекрасно путешествуют между стационарами, странами и континентами, и быстро колонизируют новые территории. А ведь есть еще и антибиотики в сельском хозяйстве, где их в огромном количестве применяют не только против инфекций, но и как стимуляторы роста. А еще антибиотики в окружающей среде, откуда устойчивые бактерии попадают обратно в людей и животных.

Каждый назначенный зря (или выпрошенный) антибиотик — вклад в не очень светлое будущее, и логика “ну ничего страшного если я разочек на всякий случай Петровне амоксиклав выпишу, что-то сопливит долго” принципиально не отличается от логики индонезийца, вываливающего ведро с мусором в реку (“река широкая, море глубокое”). В комментариях -- очень показательная картинка, показывающая частоту встречаемости клебсиеллы с множественной лекарственной устойчивостью. Примерно такая же география и у прочих “супермикробов”.

Пришла очередная новость об устойчивости микробов к лекарствам, теперь стригущий лишай, приехавший из Бангладеш, что неудивительно, учитывая их и соседский бардак с контролем антимикробной терапии. Пишут, что остаются лекарства резерва, но хочу напомнить, что резервные противогрибковые препараты обычно обладают неслабой токсичностью.

И эта новость очень перекликается с комментариями под постом в ФБ о впечатлениях о европейской медицине. Главная претензия людей в комментариях: очень долго ждать консультаций специалистов и обследований типа МРТ, врачей не допросишься сделать анализы или выписать антибиотик. Всё перечисленное — правда. Но.

Никакая большая система ни в какой отрасли не может удовлетворить пожелания каждого в идеальные сроки в идеальном объёме с идеальным результатом. Надеюсь, с этим спорить никто не будет. Если мы принимаем это за отправную точку, то нужно определить допустимые и приемлемые отклонения от идеала в каждом из этих параметров. Это, сюрприз-сюрприз, прямо зависит от доступных ресурсов и запроса потребителя. История про запрос требует отдельного текста, а вот ресурсы… Даже в Норвегии ресурсы здравоохранения не бездонны. Жирный шмат для одного означает дефицит для другого, а выданный по первому требованию антибиотик для некоторых означает будущую потерю эффективности для многих.

Для желающих существуют дополнительные страховки за свой счёт, либо просто платная клиника с платежным терминалом.

Вопрос, работает ли конкретная система. Как это измерить? Вот примеры параметров: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, младенческая и детская смертность, смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый может найти эти цифры для разных стран с разными системами и посравнивать.

В комментариях в фб я отметил для себя один очень показательный. “Болела нога, когда дождалась очереди на физиотерапию, уже забыла какая нога болела и как”. Получается, что система сработала. Доктор первично оценил ситуацию как не критическую, поставил в лист ожидания, и в итоге боль прошла сама, т.е. его оценка оправдалась. Так же и с классическим “у меня ужасно заболела спина, сделайте мне МРТ завтра же”.

При этом никто не спорит, что недосмотр и невнимательность, да и просто лень, безразличие и глупость, встречаются. Систему надо улучшать, контролировать и тыкать в нее палкой для профилактики, но сказать, что она в целом хуже (пост)советской… Мне (при каждом втором столкновении в качестве пациента с норвежской медициной испытавшем большое неудовольствие) кажется, что по объективным критериям как минимум не хуже. Возвращаясь к устойчивости - в Норвегии до сих пор эффективен копеечный и безопасный феноксиметилпенициллин, который в восточной Европе, говорят, давно не работает.

Все жалуются на кривую / избыточную / медленную (нужное подчеркнуть) цифровизацию здравоохранения. В нашем колхозе тоже не без этого.
Норвежский минздрав на днях бодро отрапортовал, что в одном (!) из муниципалитетов (!) успешно продвигается (!) пилотный (!) проект (!) по цифровизации листов назначений. (извините за восклицательные знаки, сейчас объясню)

Понятно, что у каждого пациента, будь то амбулаторный, стационарный, или находящийся в учреждении длительного пребывания, есть некий перечень лекарств, которые ему назначены. Сейчас я веду речь именно о "листе назначений", но если подумать, то на самом деле мы должны иметь перечень всех лекарств и БАДов, которые человек принимает. И такой перечень совершенно не обязательно на 100% соответствует тому самому листу назначений, ведь что-то из назначенного человек на самом деле не принимает, а что-то принимает по собственной инициативе или по рекомендации стороннего специалиста. Ну да ладно, будем прагматичны, ограничимся именно формальными назначениями.

И вот есть у нас страна с населением всего 5,5 млн человек, богатым бюджетом, многолетним опытом цифровизации всего и вся, хорошей связностью разных систем через присвоенные каждому жителю универсальные идентификационные номера. Электронные рецепты введены аж в 2004 году! Более того, система здравоохранения на 90% государственная, что в теории должно бы облегчать всяческие общенациональные нововведения за счёт того, что собственник и руководитель --- один. Казалось бы, скромное желание: чтобы каждый работник системы здравоохранения мог войти в систему, вбить индивидуальный номер пациента, и посмотреть всё, что этому пациенту назначено на данный момент.

Для примера: пожилая женщина находилась в доме престарелых после протезирования тазобедренных суставов, способность обслуживать себя восстановилась, женщина выписана домой. Какие-то лекарства она получала по назначению семейного врача до госпитализации, что-то добавили (а что-то и отменили) в стационаре, в доме престарелых новый раунд отмен и назначений, вот она снова приходит к семейному врачу. Так вот у нас до сих пор, в 2024 году, отсутствует возможность увидеть актуальный список всех действующих назначений для каждого пациента. При этом при выборочном аудите терапии в 50% случаев представление лечащих врачей о том, какие лекарства принимает их пациент, не соответствует действительности. Думаю, не надо объяснять, насколько это опасно в плане двойных или ошибочных назначений, взаимодействий, и так далее. На практике такие случаи нередко вскрываются только в аптеке, когда фармацевт видит все электронные рецепты на одном мониторе.

Самый цимес в том, что основным препятствием называют наличие в стране слишком большого количества разнородных и не сопряженных друг с другом систем хранения медицинской информации. Напомню, все эти системы закупались на государственные деньги государственными же трестами здравоохранения, и за 20 лет не произошло никакой унификации, одни только пилотные проекты...