По счастью я могу здесь писать то, что лично я считаю важным, а не то, что хорошо продается. На носу сентябрь, буквари и гладиолусы, поэтому ближайшие тексты будут посвящены образованию и, отчасти, воспитанию — это же пересекающиеся области. Тема эта меня давно интересует, а совокупность знаний и профессионального и жизненного опыта уже позволяет что-то сформулировать. Если обычно я базируюсь на конкретных исследованиях и данных, то здесь фундамент будет более зыбким, хотя и основанным на определенных знаниях современной психологии и нейробиологии, плюс многолетнем опыте сотрудничества с настоящими психологами, а не вот этими вот “шестимесячный курс, квалификация психолог-нутрициолог, скидки”).

На днях был в Лондоне, навещал друзей. С друзьями мне вообще повезло, и с этими в частности. В среднестатистический день в их доме будут десять хромых белок, два кашляющих кролика, двадцать пять собак всех форм и размеров, и, наверное, где-то на чердаке они выхаживают зяблика с ангиной. Если серьезно, то подруга, назовем ее условно Надя, уже много лет спасает больных, брошенных, раненых и просто одиноких состарившихся животных, и в последние годы профессионально занимается белками, которых ей свозят чуть ли не со всей Англии. И вот показывает она мне своё хозяйство, и объясняет важность своевременной сепарации белки от родителя (ну или ухаживающего человека). В какой-то момент своего взросления бельчонок, попавший к ней в руки маленьким остывающим комочком, должен в норме начать брыкаться, кусаться, и всячески демонстрировать типичное подростковое поведение. Это нормально, правильно, физиологично, и категорически необходимо для его успешного выживания после выпуска в дикую природу. Если белка вообще не демонстрирует признаков сепарации, это большая проблема и большой риск.

Но как и всё прочее, сепарация хороша вовремя и в меру, и касается это не только белок. Многим родителям кажется, что этот процесс полезно ускорить, ведь всё, ребёнок пошёл в школу, он должен быть самостоятельным, ответственным за себя, и не прятаться за взрослых. Раньше такой подход был более популярен, сейчас что-то меняется, но тем не менее. Да, в нем есть определенная логика. Но я этот советский подход называю воспитанием “атомного трактора”. Да, атомный трактор проедет через выжженную пустыню и болотные топи. Но, как и все подобные устройства, он будет часто ломаться, а на нормальной грунтовке и уж тем более шоссе будет пыхтеть и безнадежно отставать от проносящихся мимо легковушек. Я это к тому, что крайние формы хороши в крайних обстоятельствах. Воспитание самостоятельности, ответственности и чувства долга — вещь хорошая. Но нехорошо, когда у ребенка преждевременно исчезает то чувство абсолютной защищенности и принятия, которое и нужно испытывать, находясь дома. Это важнейший элемент здоровой психики и счастливой будущей взрослой жизни. Не надо устраивать ребенку преждевременное “закаливание” дома — в его жизни, увы, и так будет полно возможностей “закалиться”. А вот те самые домашние любовь и уважение сформируют в нем здоровое, крепкое ядро, которое даст ребенку внутреннюю уверенность и силы для сопротивления злу, которое поджидает его в самых разных формах за дверью дома.

В последний вечер в Лондоне я спустился на кухню, а там сидел муж моей подруги, суровый спортсмен, человек-скала. На столе стоял чай, а на руках была завернутая в махровое полотенце белка, хрустевшая печеньем. Оказалось, ее хозяйка состарилась, заболела и больше не смогла за ней ухаживать, так мои друзья ее и “удочерили”. Но хозяйка очень просила на прощание: пожалуйста, пейте с ней вечерами чай с печеньем, она очень к этому привыкла. И вы знаете, эта старая, больная, слепая белка выглядела очень счастливой.

Uptodate (кто не знает - самый известный, наверное, справочник для врачей) прислал список самых популярных среди норвежских врачей тем:

- Обзор гипертонии у взрослых
- Пищевые и немедикаментозные добавки, разрешенные для повышения спортивной производительности
- Оценка пациента с ночной потливостью
- Травма передней крестообразной связки колена

Кроме потливости, прямо типичный норвежец получается - из болезней разве что гипертония и спортивные травмы :)

А ещё бывает вот как. Дело было лет 8 назад, я участвовал в заседании Биотехнологического совета — консультативного органа при правительстве Норвегии. Обсуждался вопрос, насколько низким должен быть порог назначения теста на мутации в гене BRCA1/2. Обсуждался не просто так. Сильно упрощая: определенные мутации в этом гене драматически, порой до 70- 80%, повышают шанс получить рак молочной железы. Ещё раз: не на 80% увеличивают риск, а могут доводить его до 80%, т.е. у 4 из 5 женщин с такой мутацией в течение жизни возникнет РМЖ. О жизни и тяжёлом выборе с таким генетическим диагнозом блестяще и вполне героически написала Анджелина Джоли ещё в 2013 году.

Так вот, на заседании эксперт, руководитель профильного отделения, высказала рекомендацию: тест проводить только при некоторой сумме факторов риска, а не всем подряд по желанию. Почему? Потому, что, как и при многих других тестированиях, если делать его человеку с улицы, то это будет как минимум экономически неэффективно, да и вообще эти мутации в общей массе людей редки. Тут надо отметить, что просто зайти в лабораторию как в булочную и заказать себе тест в Норвегии не получится, закон не позволит.

В общем встаю я и в своей неприятной манере вечно задавать вопросы собственно задаю вопрос: а что именно мне сказать женщине, которая по формальным основаниям не попала в группу назначения теста, а в итоге в 46 лет у нее тот самый РМЖ и развился, да причем агрессивный, и вот у нее уже 4я стадия, и двое детей. Сказать ей, что ну вот у вас конечно рак, но доктор был молодец, поступил в соответствии с рекомендацией? (Согласен, провокационно, но хотелось всё же дискуссии, а не молчаливого консенсуса)

Долго ли, коротко ли, но на сегодня в Европейских рекомендациях особо отмечено: хотя лицам с низкой вероятностью мутации тест и не показан, но, выводя за скобки экономику, отказ в выполнении такого теста будет сомнительным с этической точки зрения. Кто будет оплачивать сам тест и рабочее время генетика на обязательных до- и послетестовой консультациях — вопрос отдельный и немаленький.

Так что да, все эти скрининги и профилактические обследования — вещь тонкая, факторов много, поэтому на индивидуальном уровне, наверное, главное — хорошо подумать над необходимостью и потенциальными последствиями лично для вас каждого теста, который вам предлагают изобильные коммерсанты. А там уж дело ваше.

Антибиотики прямо не отпускают. Пишет читатель: “а что делать, если не можешь поправиться от ОРЗ 7-10 дней, сопли жёлто-зелёные, кашель с мокротой…?”. Вопрос совершенно понятный и привычный. Но если вдуматься, то что мы имеем в этом случае? Кашель с мокротой спустя 10 дней от начала болезни вовсе не говорит о пневмонии или бактериальной инфекции, требующей антибиотиков. Желто-зеленые сопли как таковые, без симптомов синусита — тоже, умеренные слабость и утомляемость — тоже не красный флаг чего-то грозного. Грубо говоря, человеку хочется поправиться поскорее. Ключевое слово — хочется.

Мне тоже в такой ситуации этого для себя хочется, но я стараюсь сдерживаться, хотя могу сам себе купить антибиотик в аптеке. Потому что я понимаю, что есть такие вещи в мире, которые никак иначе, кроме как коллективным усилием, не решить. В том числе и мусор в океане, и устойчивость к антибиотикам, и грязь в подъезде. И как бы нам ни хотелось, устойчивость нагонит всех и каждого, независимо от места жительства и количества денег. Потому что можно конечно пойти туда, где за отдельные деньги не будут “придираться” и выпишут что хочется, но вот катается условный здоровый модный молодой и успешный человек на лыжах, ломается, в стационаре получает какую-то гадость, устойчивую ко всему и вся, и приехали — “зачем платить больше, если результат один и тот же”.

Можно посмотреть шире, задавшись вопросом: “На свете много стран, имеющих природные ресурсы, но почему не все построили благополучное общество сродни норвежскому?”. Одна из основных причин того, что нефтегазовые доходы в Норвегии не были разворованы или проедены — протестантская культура и способ мышления. В них много того, что мне совершенно не близко. Но норвежское благополучие происходит в том числе из принципа ответственности не только за себя, но и за общество в целом, и принцип этот прививается с раннего детства. Более того, принцип этот закалялся веками очень тяжелой, бедной жизни. Можно, конечно, эксплуатировать систему, хитрить, лезть вперед очереди и практиковать прочие элементы жлобства, но как только процент таких людей начинает расти — начинается эрозия системы.

Закончу тему антибиотиков такими цифрами. В Норвегии в 2015 году было принято решение снизить потребление на 30% за 5 лет. Если вдуматься, то это гигантская задача. Ведь это значит что каждому третьему человеку, которому мы бы на сегодня антибиотики выписали, придется сказать: “Нет, у вас нет показаний”. Что же вышло? Посмотрим на количество рецептов на антибиотики на 1000 человек в год:
2012 год - 441
2019 год - 330
2020 год - 281
2021 год - 280
Обратите внимание, что в оба ковидных года число рецептов не выросло! А ведь в Норвегии люди тоже люди, и хотят быстро поправиться, и боятся осложнений, и нередко просят-уговаривают выписать антибиотик, да и врачи тоже боятся упустить условную пневмонию как осложнение ОРВИ. И тем не менее получается.

Попробую еще раз про устойчивость к антибиотикам совсем упрощенно, потому как много недопонимания даже среди врачей.

Кто становится устойчивым? Не человек, а микроорганизм в нем. Это аллергия к антибиотику возникает у человека, а вот устойчивость — у микроба.

Устойчивость возникает и у бактерий, и у вирусов, и у грибов, и у паразитов. Для простоты далее буду говорить про бактерии.

Почему она возникает? Потому что эволюция и Дарвин (хочешь жить — умей вертеться).

Как она возникает? Бактерии может повезти, что случайная мутация окажется полезной и закрепится. Так бактерия может приобрести фермент, разрушающий антибиотик, или насос, выкачивающий его из клетки прочь. А бывает и так, что оказавшая по соседству совершенно посторонняя, но щедрая бактерия поделится уже приобретенным ею где-то еще геном устойчивости (дурной пример заразителен, буквально).

Раньше надеялись, что при сокращении применения конкретного антибиотика чувствительность к нему вернется, но оказалось, что далеко не всегда и не в полном объеме, поэтому устойчивость это в общем дорога в один конец.

Так вот. Почему важно бороться с устойчивостью всем вместе, а не по-отдельности?

Вот я вернулся из Азии. Сингапур — чистота невероятная, мусор сортируют и перерабатывают. Но рядом многомиллионные Малайзия, Тайланд, Индонезия — мусорные реки несут мириады тонн мусора в море. Общее. И сколько Сингапур не старайся, сколько заграждений не ставь, на пляж будет приносить прибоем бутылки и пакеты от халявных соседей.

Та же история с устойчивостью. Устойчивые штаммы прекрасно путешествуют между стационарами, странами и континентами, и быстро колонизируют новые территории. А ведь есть еще и антибиотики в сельском хозяйстве, где их в огромном количестве применяют не только против инфекций, но и как стимуляторы роста. А еще антибиотики в окружающей среде, откуда устойчивые бактерии попадают обратно в людей и животных.

Каждый назначенный зря (или выпрошенный) антибиотик — вклад в не очень светлое будущее, и логика “ну ничего страшного если я разочек на всякий случай Петровне амоксиклав выпишу, что-то сопливит долго” принципиально не отличается от логики индонезийца, вываливающего ведро с мусором в реку (“река широкая, море глубокое”). В комментариях -- очень показательная картинка, показывающая частоту встречаемости клебсиеллы с множественной лекарственной устойчивостью. Примерно такая же география и у прочих “супермикробов”.

Пришла очередная новость об устойчивости микробов к лекарствам, теперь стригущий лишай, приехавший из Бангладеш, что неудивительно, учитывая их и соседский бардак с контролем антимикробной терапии. Пишут, что остаются лекарства резерва, но хочу напомнить, что резервные противогрибковые препараты обычно обладают неслабой токсичностью.

И эта новость очень перекликается с комментариями под постом в ФБ о впечатлениях о европейской медицине. Главная претензия людей в комментариях: очень долго ждать консультаций специалистов и обследований типа МРТ, врачей не допросишься сделать анализы или выписать антибиотик. Всё перечисленное — правда. Но.

Никакая большая система ни в какой отрасли не может удовлетворить пожелания каждого в идеальные сроки в идеальном объёме с идеальным результатом. Надеюсь, с этим спорить никто не будет. Если мы принимаем это за отправную точку, то нужно определить допустимые и приемлемые отклонения от идеала в каждом из этих параметров. Это, сюрприз-сюрприз, прямо зависит от доступных ресурсов и запроса потребителя. История про запрос требует отдельного текста, а вот ресурсы… Даже в Норвегии ресурсы здравоохранения не бездонны. Жирный шмат для одного означает дефицит для другого, а выданный по первому требованию антибиотик для некоторых означает будущую потерю эффективности для многих.

Для желающих существуют дополнительные страховки за свой счёт, либо просто платная клиника с платежным терминалом.

Вопрос, работает ли конкретная система. Как это измерить? Вот примеры параметров: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, младенческая и детская смертность, смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый может найти эти цифры для разных стран с разными системами и посравнивать.

В комментариях в фб я отметил для себя один очень показательный. “Болела нога, когда дождалась очереди на физиотерапию, уже забыла какая нога болела и как”. Получается, что система сработала. Доктор первично оценил ситуацию как не критическую, поставил в лист ожидания, и в итоге боль прошла сама, т.е. его оценка оправдалась. Так же и с классическим “у меня ужасно заболела спина, сделайте мне МРТ завтра же”.

При этом никто не спорит, что недосмотр и невнимательность, да и просто лень, безразличие и глупость, встречаются. Систему надо улучшать, контролировать и тыкать в нее палкой для профилактики, но сказать, что она в целом хуже (пост)советской… Мне (при каждом втором столкновении в качестве пациента с норвежской медициной испытавшем большое неудовольствие) кажется, что по объективным критериям как минимум не хуже. Возвращаясь к устойчивости - в Норвегии до сих пор эффективен копеечный и безопасный феноксиметилпенициллин, который в восточной Европе, говорят, давно не работает.

Все жалуются на кривую / избыточную / медленную (нужное подчеркнуть) цифровизацию здравоохранения. В нашем колхозе тоже не без этого.
Норвежский минздрав на днях бодро отрапортовал, что в одном (!) из муниципалитетов (!) успешно продвигается (!) пилотный (!) проект (!) по цифровизации листов назначений. (извините за восклицательные знаки, сейчас объясню)

Понятно, что у каждого пациента, будь то амбулаторный, стационарный, или находящийся в учреждении длительного пребывания, есть некий перечень лекарств, которые ему назначены. Сейчас я веду речь именно о "листе назначений", но если подумать, то на самом деле мы должны иметь перечень всех лекарств и БАДов, которые человек принимает. И такой перечень совершенно не обязательно на 100% соответствует тому самому листу назначений, ведь что-то из назначенного человек на самом деле не принимает, а что-то принимает по собственной инициативе или по рекомендации стороннего специалиста. Ну да ладно, будем прагматичны, ограничимся именно формальными назначениями.

И вот есть у нас страна с населением всего 5,5 млн человек, богатым бюджетом, многолетним опытом цифровизации всего и вся, хорошей связностью разных систем через присвоенные каждому жителю универсальные идентификационные номера. Электронные рецепты введены аж в 2004 году! Более того, система здравоохранения на 90% государственная, что в теории должно бы облегчать всяческие общенациональные нововведения за счёт того, что собственник и руководитель --- один. Казалось бы, скромное желание: чтобы каждый работник системы здравоохранения мог войти в систему, вбить индивидуальный номер пациента, и посмотреть всё, что этому пациенту назначено на данный момент.

Для примера: пожилая женщина находилась в доме престарелых после протезирования тазобедренных суставов, способность обслуживать себя восстановилась, женщина выписана домой. Какие-то лекарства она получала по назначению семейного врача до госпитализации, что-то добавили (а что-то и отменили) в стационаре, в доме престарелых новый раунд отмен и назначений, вот она снова приходит к семейному врачу. Так вот у нас до сих пор, в 2024 году, отсутствует возможность увидеть актуальный список всех действующих назначений для каждого пациента. При этом при выборочном аудите терапии в 50% случаев представление лечащих врачей о том, какие лекарства принимает их пациент, не соответствует действительности. Думаю, не надо объяснять, насколько это опасно в плане двойных или ошибочных назначений, взаимодействий, и так далее. На практике такие случаи нередко вскрываются только в аптеке, когда фармацевт видит все электронные рецепты на одном мониторе.

Самый цимес в том, что основным препятствием называют наличие в стране слишком большого количества разнородных и не сопряженных друг с другом систем хранения медицинской информации. Напомню, все эти системы закупались на государственные деньги государственными же трестами здравоохранения, и за 20 лет не произошло никакой унификации, одни только пилотные проекты...

#травма

Я давно заметил удивительный и печальный парадокс. Многие люди, в особенности на равнинах восточной Европы, закатывают глаза при слове “травма” в контексте психики. В принципе я тоже в ранней юности так реагировал —вот еще, устроили манную кашу, размазни какие-то. Ну-ка, собрались, подоткнули одёжу, и вперёд, к коммунизму, через метеоритный дождь, овраги и перелески, как танки на атомном ходу. Так вот:

Люди почему-то никак не хотят видеть в мозге орган столь же чувствительный и ранимый, сколь условные печень или почки. Думаю потому, что проще и спокойнее воспринимать себя железобетонными, нежели хрупкими, требующими заботы и отдыха. Люди ужасно переживают, что от статинов у них отвалится печень, что если не пить 150 литров воды в день, то отвалятся почки, ну и так далее. При этом они же по не вполне понятным причинам считают, что просмотр злобной истерики в политическом телешоу, чтение бесконечных перепостов деталей терактов, ну и тем более просмотр недавних видео с пытками пройдут сквозь психику транзитом, не оставив и следа. Нет, не пройдут.

А что касается пресловутой травмы, то ее проще всего сравнить с рубцовой тканью. Постепенное многолетнее микроскопическое рубцевание ткани печени в итоге приводит ее к циррозу, сделав ее неспособной выполнять свои функции. Нелеченный инфаркт миокарда приведет к более острому и грубому его рубцеванию, но результат будет опять же в грубо нарушенной функции органа. Наша психика — и не эфемерная субстанция без сути и памяти, и не железобетонный бункер. Да, более-менее здоровая психика способна переживать нормальные, физиологические стрессы — мы не снежинки. Даже потеря близкого человека, если есть возможность и способность к полноценному гореванию, не оставляет психику в руинах. Но не всякая психика так уж здорова, и не всякие вещи даже здоровая психика способная “переварить”.

Поэтому когда мы говорим о травме, мы имеем в виду такой же рубец, который остается надолго, а иногда и на всю жизнь, и искривляет работу нашей психики так же, как неправильно сросшийся перелом заставляет хромать — с этим можно жить, но лучше, наверное, как-то без этого. Берегите себя, уважайте и помогайте тем, кто поломан, и обращайтесь к специалистам, если чувствуете в этом необходимость. Даже с самыми жуткими травмами можно работать.

#защита

Прямо очень рад, что нет обиженных комментариев “руки прочь от славной советской науки”. Эмоциональная зрелость и внимательное чтение текста — наше всё.

Расскажу вдогонку забавную историю. В Скандинавии докторант и его научные руководители, разумеется, не знают о вопросах, которые будут задавать на защите оппоненты. По моему уже, наверное, 30-кратному опыту руководителя коллегии оппонентов, даже в неформальной обстановке немыслимо, чтобы диалог на эту тему состоялся до защиты. Как руководитель коллегии я отвечаю в том числе за то, чтобы заранее привести в чувство слишком неординарно мыслящих или просто незнакомых с процедурой оппонентов. Например, защита — не экзамен по специальности, поэтому “гонять” докторанта по темам учебника или по не относящимся к теме вопросам недопустимо. Однако общие философские рассуждения вокруг темы вполне позволительны. Здесь на сцену выходят треска и Полли Матцингер.

Дело было так. Однажды в наших заполярных снегах защищалась славная, работящая девушка-биолог. Всем она была хороша, но спонтанной креативностью не блистала. Всё очень по делу и очень близко к тексту, а вот любые неожиданности ее вводили в ступор. И вот когда ее научные руководители выбирали иностранного оппонента, они совершенно не учли эту особенность натуры докторантки, а зря. Изучала она особенности иммунного ответа трески на некий вибрион, который наносит большой экономический ущерб, и это требует разработки вакцины. Соответственно, искали иммунолога. И нашли. Полли Матцингер знаменита в первую очередь разработкой теории иммунитета, принципиально отличающейся от стандартного подхода “свой - чужой”. В ее “Теории опасности” иммунная система реагирует в первую очередь не на чужое, а на то, что повреждает клетки и ткани, т.е. на опасное — это довольно гигантская разница, но не будем углубляться.

Полли вообще не промах, очень к ней тепло отношусь. В молодости она работала плотником, кинологом, бартендером и разносила напитки в клубе для взрослых, имея из одежды в основном только заячьи уши, о чем с гордостью рассказывала. В баре она и познакомилась с профессором-биологом, который сумел замотивировать ее на поступление в университет. Уже будучи взрослой ученой, она, как и я ненавидящая манеру писать статьи в безличной форме или от лица множества, и презирающая ставшую нормой манеру бояться писать статьи в одиночку, опубликовала статью в соавторстве от первого лица множественного числа. Спустя какое-то время вскрылось, что в соавторы она взяла свою собаку — редактор предал ее анафеме, но потом успел умереть, так что публиковаться в том журнале она продолжила.

Ну и вот такая звезда выходит на сцену к нашей скромной докторантке и начинает оппозицию с фразы: “Если бы вы были господом богом, как бы вы устроили иммунную систему трески?”. Последовала не то что мхатовская пауза, а скорее асистолия у всего зала. Лицо докторантки сменило все оттенки белого. И тут отдадим должное гуманизму Полли: хотя вопрос был очень даже прикладным и давал почву для интересных рассуждений, она быстро оценила ситуацию, улыбнулась, и элегантно перешла в режим очень конкретных, но не таких увлекательных вопросов. Закончилось всё хорошо, но помнят эту историю все присутствовавшие.

#взаимодействия #фрукты #лекарства

“Хочешь сладких апельсинов?”, пела в иные времена Земфира — иноагент, враг народа, антихрист и так далее по утвержденному списку.

В продолжение предыдущего текста о взаимодействиях, попробуем разобраться хотя бы с грейпфрутом. Но сначала еще добавлю информации для окончательного смятения умов.

Что собственно мы имеем в виду, говоря о взаимодействии грейпфрута и его родни с лекарствами? Молекула лекарства идет прогулочным шагом по променаду тонкого кишечника, собираясь постучаться в калитку ближайшего энтероцита и с током крови унестись в печень и далее по маршруту. Но тут ее догоняет молекула грейпфрута из сока, которым запили таблетку, берет железной хваткой и тащит прочь, в толстый кишечник, в царство Водоканала. Так? Нет, не так.

В организме есть ферменты, ответственные за метаболизм лекарств, т.е. за цепочку превращений, в результате которой лекарства выводятся прочь. В нашем конкретном случае нас интересует в первую очередь фермент CYP3A4, запомните это название, оно же будет и в инструкции к лекарству. Не все лекарства метаболизируются именно им, но, по разным оценкам, около половины. Возьмем симвастатин, который как раз к этой группе и относится. Первый раз он встретится с CYP3A4 в стенке тонкого кишечника, а второй — в печени. Что будет, если вещество в составе грейпфрута заблокирует этот фермент в кишечнике? Правильно, в кровь всосется больше симвастатина. А влияет ли грейпфрут на CYP3A4 в печени? Влияет (правда не так сильно). Значит лекарство будет в меньшей степени метаболизироваться в печени, и будет дольше и в большей концентрации оставаться в организме, по сравнению с ожиданиями врача и расчетными цифрами инструкции. Наверное не требует пояснений, что это нехорошо и небезопасно. Но тогда выходит, что грейпфрут лучше не есть никому и никогда, раз 50% всех лекарств метаболизируются CYP3A4 — риски слишком велики? А ведь фуранокумарины и прочие грейпфрутовые ужасы содержатся и в ряде других цитрусовых, в том числе в горьких апельсинах и мармеладе из них, в помело, в лайме… Получается, лучше не есть вообще никаких цитрусов от греха подальше? Нет, опять не так.

Надо ответить на 3 вопроса: 1) насколько именно повышается концентрация лекарства в крови, на какой срок, и есть ли клинические публикации на этот счет, 2) имеет ли это лекарство действительно опасные “побочки”, зависящие от концентрации, 3) не узкий ли у него терапевтический диапазон? Последнее звучит сложно, но понять просто: это когда разница между минимальной терапевтической дозой и минимальной токсической дозой очень невелика, и достаточно небольшого увеличения концентрации чтобы “проскочить” терапевтическое окно и оказаться в токсическом.

В случае симвастатина диапазон относительно узкий, опасные побочки действительно дозозависимы, концентрация повышается вроде бы существенно. Важен контекст: если грейпфрут повышает концентрацию симвастатина в 2-6 раз, то противогрибковый итраконазол аж в 19 раз. Более того, эффект грейпфрута тем меньше, чем больше расстояние по времени между приемом его и лекарства. А по настоящему опасный побочный эффект симвастатина, рабдомиолиз, является чрезвычайно редким явлением. Поэтому если бы я сам пил симвастатин, я бы не шарахался от случайного грейпфрута в фруктовом салате, но и не запивал бы таблетки его соком каждый день. При этом для старого ловастатина взаимодействие более выражено, для аторвастатина — менее, а для розувастатина такого взаимодействия нет вовсе, потому как он метаболизируется не через CYP3A4.

Это был пример лично моей логики рассуждений, возможны варианты, это не медицинская рекомендация. В следующем выпуске нашего вестника фармацевтической грейпфрутологии редакция всё же попытается привести примеры лекарств, которые совсем не стоит совмещать с грейпфрутом, а также приведет свои соображения по поводу прочих цитрусовых.