Минздрав предложил 15 новых групп ВМП на 2025 год

В 2025 году может появиться 15 новых групп ВМП: пять в первом перечне базовой программы ОМС (ВМП-I), восемь «вне базы» (ВМП-II) и две в эксклюзивном третьем сегменте.

Минздрав, в отличие от текущего года, предлагает вернуться к более активному развитию сегмента ВМП-II. В 2024 году из второго в первый список перешло множество видов медпомощи, теперь же предлагается дополнить виды вне базовой программы дорогостоящими операциями по профилям «гематология», «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология», «хирургия», «педиатрия», «травматология и ортопедия». В проекте бюджета ФФОМС-2025 на ВМП-II заложено 141 млрд рублей.

В сегменте ВМП-I новые группы появятся по профилям «сердечно-сосудистая хирургия», «нейрохирургия», при этом предлагается исключить три вида сосудистых операций.

Подробнее – в обзоре Vademecum.

📂 Проект программы госгарантий на 2025 год, основные части

⚡ Минздрав РФ разработал проект программы госгарантий на 2025 год. Как и обещал Михаил Мурашко, в документ внедрили не одну новацию, направленную на оптимизацию-совершенствование оплаты медпомощи по ОМС.

И хотя проект еще может измениться, остановимся подробнее на некоторых из предложенных новелл:

💊 Как мы знаем, в 2024 году регуляторы вводили ограничение на оказание ЭКО по ОМС: объемы предписали выделять только клиникам, проводящих минимум 100 циклов в год. Теперь предлагается ограничить использование средств на противоопухолевую терапию. Согласно тексту проекта ПГГ, оплата определенных химиопрепаратов по ОМС, правда, только с 2026 года, «будет осуществляться с учетом количества фактически использованного лекарственного препарата». Тенденция на экономию страховых денег на онкологическую медпомощь началась как раз в 2024-м: Минздрав пересмотрел многие тарифы на терапию солидных опухолей, а в RUSSCO из-за ограниченного бюджета составили методику определения максимально эффективных препаратов за минимально возможную стоимость.

✅ Расширятся некоторые возможности регионов по использованию средств ОМС:
– Впервые прямым текстом, если редакция дойдет до утверждения, будет разрешено тратить средства НСЗ ТФОМС на оплату сверхобъемов клиник. Предполагаем, новация разработана в большей степени в пользу государственной сети медучреждений;
– Увеличится список ИИ-решений, которые можно оплачивать по ОМС. В этом году в перечне только маммография, с 2025 года к ней могут добавиться рентгенография или флюорографиия грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки и головного мозга.

💸 В проекте программы появилось сразу несколько дисклеймеров насчет потенциально нецелевого использования средств ОМС:
– Клиники не смогут перераспределять средства ОМС, предназначенные на оплату скорой помощи, на другие цели (отголосок недавней истории с выявленными недочетами в регионах);
– Планируют запретить оплачивать из субвенции текущего года долги за медпомощь из прошлого года, кроме межтерриториальных расчетов;
– Будет запрещено перераспределение средств ОМС, предусмотренных на профилактические мероприятия, в счет увеличения размера базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

✏️ Подушевой норматив ОМС увеличивается с 19 169 рублей до 22 543 рубля.

🛏️ В ПГГ пропишут, что в фонде оплаты труда медиков минимальная доля средств ОМС должна составлять 83%

Суды: нельзя использовать средства ОМС на зарплату во время простоя больницы

Суды высказались против оплаты по ОМС труда врачей во время простоя больницы из-за капремонта. Три инстанции отказали в иске горбольнице из Барнаула, которая закрывала стационар на ремонт, но продолжала выплачивать зарплату сотрудникам отделения.

Кассационный суд, рассмотревший дело последним, согласился с ТФОМС региона, который назвал эти расходы нецелевыми. Подобную позицию имеет и Федеральный ФОМС, который отмечает, что расходование средств ОМС тесно связано с оплатой медпомощи, а ее во время простоя больницы медработники не оказывали.

Новая редакция Правил ОМС

Минздрав внес несколько важных корректировок в Правила ОМС (приказ от 28 февраля 2019 г. № 108н) и Порядок контроля объемов, сроков, качества медпомощи (от 19 марта 2021 г. № 231н).

Среди них:

– Отменяется обязательная проверка соблюдения клиниками стандартов медпомощи. Новация, с одной стороны, сыграет в пользу медорганизаций, которым теперь не придется оправдываться за то, что они не оказали 0,5 МРТ одному пациенту. С другой – это знаковый перевод внимания аудиторов на клинические рекомендации и вложенные в них критерии качества медпомощи – документы, порой далекие от реальных возможностей региональных систем здравоохранения;

– Приводится в соответствие с №326-ФЗ «Об ОМС» максимальная сумма трат для закупки одной единицы оборудования за страховые средства – со 100 до 400 тысяч рублей. Причем это касается и размера ежегодного платежа для оплаты лизинга (в ситуациях, когда у клиники есть просроченная кредиторка);

– Смягчаются условия для назначения штрафов за непрофильную госпитализацию пациента. Ранее на перевод пациента в правильную медорганизацию или отделение отводились только сутки, теперь можно превысить этот срок, если на то были объективные причины (тяжесть состояния пациента и его нетранспортабельность).

ВС: объемы ОМС по профилю «онкология» нельзя реализовывать в радиологических отделениях

Верховный суд разрешил принципиальный спор между ЕМС и аудиторами ОМС – компанией «СОГАЗ-Мед» и Московским городским фондом ОМС. Клиника пыталась получить в судах 5,5 млн рублей за радиотерапевтическую помощь, которую в страховой компании и фонде посчитали сверхобъемной. Аргументом аудиторов стало то, что в документации медпомощь проходила как онкологическая, а по факту была проведена в радиологическом отделении. Поскольку объемы ОМС были выделены именно по профилю «онкология», счета ЕМС отклонили.

Медорганизация же ссылалась на то, что профиль медпомощи должен определяться по диагнозу, а не по методу лечения, но суды трех инстанций сконцентрировались на формальной стороне нарушения, а ВС дело пересматривать не стал.

Без (нового) полиса не примут

Админу канала «Без полиса не приму» по иронии судьбы поступил звонок с предложением забрать по месту жительства физический полис ОМС «нового образца», без которого россиян (по уверению молодого человека на проводе) больше не обслуживают в больницах и поликлиниках.

Что интересно: у мошенников есть весомый набор личных данных, это email, ФИО, адрес, все номера телефонов, что неподготовленного человека быстро собьет с толку. Пытаются скомпрометировать аккаунт на госуслугах, прислав «номер электронной очереди» на получение нового полиса ОМС и для утилизации старого. На самом деле – код для добровольной передачи своего аккаунта (в том числе так трудно добываемого электронного полиса) третьим лицам.

На наш вопрос о том, зачем все это, если уже есть электронный полис на госуслугах, из трубки поступил ответ: на госуслугах документ дополнительный, а обязательный все-таки надо сходить и получить.

Выудить больше данных из звонившего не удалось. Будем ждать повторного звонка, чтобы выяснить дату вручения обещанного продвинутого полиса нового образца в районном МФЦ или даже в поликлинике.

ТФОМС обязал больницу вернуть средства ОМС два раза. Первый раз как излишек, второй раз те же деньги – как нецелевые расходы

Абсурд легкой степени случился в Тверской области. Местная ЦРБ получила бюджет ОМС на финансирование ФАПов, но по итогу неиспользованными остались 500 тысяч рублей – их больница и вернула в ТФОМС со своего счета ОМС.

Терфонд таким поведением возмутился, выставил требование вернуть нецелевой расход и штраф в 10%. По мнению ведомства, излишек нужно было возвращать из собственных средств.

Больница обратилась в суд. Первая инстанция на удивление медучреждения согласилась с ТФОМС, а вот в апелляции спорная аргументация не устояла. Как выяснили судьи, никаких препятствий к законному возврату средств – ни финансовых, ни формальных – не было.