Опиоидный кризис: не только Purdue

В целом понятие опиоидного кризиса в США связано с одной конкретной фармкомпанией. Про неё сняли сериал «Ломка», её регулярно упоминают в новостях. Но проблема куда шире, и тут как-то ускользают от внимания такие опиоидные гиганты как Mallinckrodt, который этих обезболивающих продал больше всех.

В Британском медицинском журнале вышла интересная статья про эту компанию. На неё с 2006 по 2012 год пришлось почти 40% всех опиоидных таблеток, проданных на рынке США, в то время она была ведущим производителем рецептурных. Purdue Pharma скромно сидела на третьем месте.

Что интересно, именно таблетки Mallinckrodt были настолько популярны, что подделки того же цвета и с маркировкой Mallinckrodt «M30», но содержащие фентанил, до сих пор продаются на улицах.

Как и Purdue Pharma, Mallinckrodt пыталась слиться с темы, дважды подавала на банкротство, но в итоге пришлось передавать суду 1,3 млн внутренних документов. При этом упиралась компания до последнего. Судя по всему - не зря. Была создана «надёжная база из сотен врачей», через которых обеспечивался непрерывный поток рецептов на оксикодон в разных дозировках. В ход шло всё, что мы любим: пролоббированные курсы в рамках непрерывного медицинского образования, система опиньон-лидеров, размещение правильных статей в научных журналах и т.п.

Даже первый взгляд на документы показал, насколько всё было плохо. Есть как минимум 876 контрактов на разработку и/или распространение наукообразной информации, создание искажённой вселенной, где опиоды - правильное и даже инновационное лечение любой боли, как острой, так и хронической.

Когда пошла волна скепсиса со стороны врачей и сообщения о явлениях зависимости от пациентов, были задействованы сразу несколько тактик: тут и представление зависимости как фобии, а не реального явления, концепция «псевдозависимости», продвижение опиоидов как средства профилактики при хронической боли, причём всё это на той самой сфабрикованной доказательной базе.

Когда FDA стала требовать, чтобы производители опиоидов информировали врачей о рисках опиоидов, Mallinckrodt использовала все возможности, чтобы создать впечатление, что все риски - из-за «недолеченности», из-за необоснованного применения низких доз. А вот высокие дозы - они прям ух какие, только прямой эффект и никаких тебе побочных, никакой зависимости. И вообще, это всё ~~гомо~~опиоидофобия виновата. Страх врачей о возможном развитии зависимости преподносился как иррациональный.

Один из сопредседателей программы Mallinckrodt's Remedies доктор Чарльз Аргофф был членом редколлегии трёх профильных журналов, написал более 130 статей по лечению боли, включая «псевдозависимость» и «опиоидофобию», получив за 10 лет почти 2 млн долларов от фармкомпании (вот так выглядит покупка БигФармой в реальности).

В 2010 году Аргофф целую книгу написал «Победите хроническую боль сейчас». Среди прочего, в ней обсуждалась и псевдозависимость — идея о том, что потребность пациента в более высоких дозах (традиционно рассматриваемая как развитие толерантности или зависимости от вещества) отличается от зависимости.

«Лишь в редких случаях опиоидные препараты вызывают настоящую зависимость, если их правильно назначают пациентам с хронической болью, у которых в анамнезе не было зависимости», — писал Аргофф.

Ну и конечно же опиньон-лидеры. Участие в консультативных советах, рекламных советах, программы, гранты по 1 млн долларов, ну и по мелочи - обеды, выезды на выходные, в том числе с семьями, «творческие беседы», вот это всё. И про заказные статьи и обзоры в журналах не забудем. И про всё остальное «как по учебнику».

«You have only one responsibility, SELL BABY SELL!» («У вас есть одна обязанность, ПРОДАВАЙТЕ, ДЕТКИ, ПРОДАВАЙТЕ!») - меденжер компании Mallinckrodt подчинённым ему фармпредставителям.

Ах, да. Несмотря на вынесенные против нее судебные решения и заявления о банкротстве, Mallinckrodt продолжает продавать опиоиды сегодня, объем продаж в 2023 году составил около 262 миллионов долларов, что на 25% больше, чем годом ранее.

Антагонисты альдостерона в дополнение к антагонистам ренин-ангиотензиновой системы для предотвращения прогрессирования хронического заболевания почек

Цели СО:
Оценить влияние антагонистов альдостерона (селективных (эплеренон), неселективных (спиронолактон или канренон) или нестероидных антагонистов минералокортикоидов (финеренон )) у взрослых с ХБП с протеинурией (нефротический и ненефротический диапазон) на: пациентоориентированные конечные точки, включая почечную недостаточность (ранее известную как терминальная стадия болезни почек (ТСПН)), основные сердечно-сосудистые события и смерть (любая причина); функцию почек (протеинурию, расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и удвоение сывороточного креатинина); артериальное давление; и нежелательные явления (включая гиперкалиемию, острое повреждение почек и гинекомастию).

Было включено 44 исследования (5745 участников). Риск смещения в оцениваемых методологических областях был неясным или высоким в большинстве исследований.

Все исследования, сравнивающие антагонисты альдостерона с плацебо или стандартным лечением, использовались в дополнение к ингибиторам АПФ или БРА (или обоим). Ни одно из исследований не было рассчитано на выявление различий в результатах на уровне пациентов, включая почечную недостаточность, серьезные сердечно-сосудистые события или смерть.

Выводы авторов

Влияние антагонистов альдостерона при добавлении к ингибиторам АПФ или БРА (или к обоим) на риски смерти, серьезных сердечно-сосудистых событий и почечной недостаточности у людей с протеинурической ХБП неопределенно. Антагонисты альдостерона могут снижать протеинурию, СКФ и систолическое артериальное давление у взрослых с легкой или умеренной ХБП, но могут повышать риск гиперкалиемии, острого повреждения почек. Лечение с использованием спиронолактона, вероятно, увеличивает риск гинекомастии.

Доказательства эффективности и безопасности антагонистов альдостерона по сравнению с другими вмешательствами (диуретики, блокаторы кальциевых каналов, нитраты или иАПФ или БРА (или оба)) и доказательства относительной эффективности между различными антагонистами альдостерона скудны.

Пациенты и врачи могут обоснованно принять решение не использовать антагонисты альдостерона из-за неопределенных преимуществ лечения и выявленных рисков причинения вреда и побочных эффектов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина для взрослых с ранней (стадия 1–3) недиабетической хронической болезнью почек (ХБП). Цель СО: оценить пользу и вред ингибиторов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) или обоих препаратов при лечении людей с ранней (стадии 1–3) ХБП, не страдающих сахарным диабетом (СД).

В СО вошли 6 РКИ, с участием 9379 пациентов с ХБП 1–3 стадий (без СД). Участниками были взрослые с гипертонией в возрасте от 18 до 75 лет; 79% были мужчинами из Китая, Европы, Японии и США. Периоды лечения варьировались от 12 недель до трех лет.
В целом исследования были оценены как имеющие неясный или высокий риск смещения во всех областях, а качество доказательств было низким.

Результаты:
1. Беназеприл или трандолаприл могут снизить вероятность смерти, инсульта, инфаркта миокарда и побочных эффектов, но не ясно могут ли снизить вероятность застойной сердечной недостаточности или транзиторной ишемической атаки.

1. Лозартан не ясно может ли снижать вероятность смерти, побочных эффектов или наличия протеинурии, а также может не улучшать функцию почек (СКФ) или артериальное давление.

2. Не ясно эналаприл, периндоприл или трандолаприл могут быть, а могут и не быть лучше олмесартана, лозартана или кандесартана при протеинурии и артериальном давлении.

В целом, обзор показал, что в настоящее время недостаточно доказательств для определения эффективности лечения ингибиторами АПФ или БРА у пациентов с ХБП 1-3 стадии, у которых нет СД.
Имеющиеся доказательства в целом имеют очень низкую достоверность и высокий риск смещения. Авторы выявили область большой неопределенности для группы пациентов, которые составляют большинство из тех, у кого диагностирована ХБП.

Галантамин при деменции, вызванной болезнью Альцгеймера, и легких когнитивных нарушениях Цель СО:Оценить клинические эффекты, включая побочные эффекты, галантамина у людей с вероятной или возможной болезнью Альцгеймера или легкими когнитивными нарушениями не связанными с болезнью Альцгеймера
В СО вошло 21 исследование с общим числом участников 10 990 человек. Средний возраст участников составил 74 года, 37% были мужчинами. Длительность исследований варьировалась от восьми недель до двух лет, при этом наиболее распространенной была длительность в 24 недели. Одно новое включенное исследование оценивало эффекты галантамина в течение двух лет, а другое новое включенное исследование включало участников с тяжелой формой болезни Альцгеймера.

Результаты:

По сравнению с плацебо галантамин (при приеме в общей дозе от 16 мг до 24 мг/день) замедляет снижение когнитивной функции, функциональных способностей и поведения в течение шести месяцев у людей с деменцией, вызванной болезнью Альцгеймера.

Галантамин, вероятно, также замедляет снижение глобальной функции в течение шести месяцев. Изменения, наблюдаемые в когнитивных функциях, оцененные по шкале ADAS-cog, были клинически значимыми.
Неблагоприятные явления, связанные с желудочно-кишечным трактом, являются основными проблемами, связанными с использованием галантамина у людей с деменцией, что может ограничивать его переносимость.
Хотя показатели смертности в целом были низкими, у участников групп галантамина был сниженный риск смерти по сравнению с участниками групп плацебо.

Нет никаких доказательств, подтверждающих использование галантамина у людей с легкими когнитивными нарушениями не связанными с болезнью Альцгеймера .

💬Нужно ли проводить скрининг дефицита витамина D у взрослых?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос ученые обновили отчет, основанный на фактических данных и создали систематический обзор. В него вошли результаты 46 клинических исследований (общее число участников 16 205), сравнивающих скрининг сывороточного 25-гидроксивитамина D (25[OH]D) с отсутствием скрининга или сравнение лечения витамином D (с кальцием или без него) с плацебо или без лечения. Для оценки эффективности лечения витамином D включали результаты исследований, в которых участвовали только люди с низким уровнем витамина D в сыворотке при включении в исследование.
📌Выводы:
🔘доказательств недостаточно для оценки соотношения пользы и вреда скрининга на дефицит витамина D у взрослых.
🔘лечение витамином D ( с кальцием или без него) бессимптомных групп населения, проживающих в обществе* с низким уровнем витамина D в целом НЕ влияет на смертность или частоту переломов, риск падений, депрессии, диабета, рака или побочных эффектов от витамина D.

💬Есть ли польза от профилактического приёма витамина D?
PAPPS (Программа профилактической и оздоровительной деятельности, Испания) и USPSTF (Рабочая группа по профилактике заболеваний США в своих руководствах приводят следующие рекомендации:
❌нет научного обоснования для потребления добавок витамина D для предотвращения переломов среди населения в целом.
❌имеющиеся результаты исследований показывают, что употребление витамина D, у людей живущих в обществе*, не снижает риск переломов вообще и переломов бедра в частности.

😀Степень достоверности этих результатов высока, поэтому вывод вполне ясен, и очень маловероятно, что новые исследования дадут другие результаты и изменят смысл этой оценки.

✅использовать добавки кальция и витамина D необходимо только женщинам, находящимся в специальных учреждениях по уходу и людям старше 70 лет со значительным дефицитом питательных веществ - потреблением кальция менее 500-700 мг/день и небольшим пребыванием на солнце.

✅ населению, в целом, рекомендуется избегать малоподвижного образа жизни и курения, загорать не менее 10 минут в день (с воздействием солнца не менее, чем площадь лица и кистей рук), соблюдать диету, богатую кальцием (от 1000 до 1500 мг/сут) и витамином D (более 800 МЕ/сут. Воздерживаться от приема добавок витамина D.

⚠️Итак, предположение, что низкий уровень витамина D в сыворотке крови у взрослых, живущих в обществе, связан с неблагоприятными клиническими исходами и, что выявление и лечение дефицита может улучшить результаты является мифом.

Пероральное введение витамина D взрослым с ожирением, перенесшим бариатрическую операцию(систематический обзор )

Цели
Сравнить эффекты различных доз добавок витамина D (низкая доза (менее 600 международных единиц (МЕ) в день), умеренная доза (от 600 МЕ в день до 3500 МЕ в день), высокая доза (более 3500 МЕ в день)) друг с другом или с плацебо у взрослых людей с ожирением, перенесших бариатрическую операцию.

Результат:
Было найдено 5 исследований с 314 участниками (в основном женщины в возрасте около 40-50 лет) из западных стран, перенесшие хирургическую операцию по снижению веса. Исследования длились от трех до 12 месяцев.

Доказательства с низкой степенью уверенности свидетельствуют о том, что умеренные дозы витамина D по сравнению с плацебо могут повысить содержание витамина D и могут привести к незначительной или нулевой разнице в уровне паратиреоидного гормона.
Доказательства с очень низкой степенью уверенности свидетельствуют о том, что высокая доза витамина D (более 3500 МЕ/день) по сравнению с умеренной дозой витамина D (от 600 МЕ/день до 3500 МЕ/день) может повысить содержание витамина D и может оказать незначительное или нулевой эффект на уровень паратиреоидного гормона, но доказательства очень неопределенны для обоих результатов.

Текущие имеющиеся ограниченные доказательства не дают четкого представления для клинической практики, и клиницисты должны быть очень осторожны при применении этих результатов к отдельному пациенту.

Необходимы дополнительные высококачественные исследования, чтобы продемонстрировать долгосрочные эффекты различных режимов дозирования витамина D на такие результаты, как переломы, смертность, содержание кальция, опорно-двигательные и метаболические параметры, а также безопасность приема высоких доз витамина D.
Авторы не обнаружили никаких текущих исследований по этой теме, и поэтому имеющиеся ограниченные доказательства, как ожидается, не изменятся в ближайшем будущем.

Лечение острого инфаркта миокарда стволовыми клетками (СК) - продолжение

Лечение СК не было связано с каким-либо изменением риска состава смертности, повторного инфаркта и повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности при краткосрочном наблюдении (5/198 против 12/181; RR 0,36, 95% ДИ 0,12–1,14; 3 исследования, 379 участников; доказательства средней степени достоверности) или при долгосрочном наблюдении (24/262 против 33/235; RR 0,63, 95% ДИ 0,36–1,10; 6 исследований, 497 участников; доказательства средней степени достоверности).

Выводы:
введении аутологичных клеток, полученных из костного мозга, пациентам, перенесшим первичную ангиопластику после острого инфаркта миокарда, не приводит к улучшению клинических результатов, не снижает риск смерти.

Авторы обзора не ожидают, что будущие испытания изменят результаты, поэтому новые клинические испытания могут быть сосредоточены на других стратегиях или группах пациентов.

Терапия СК привела к небольшому количеству нежелательных эффектов во время лечения.

«Побочные эффекты», Толк.
Слушайте в Строках:
https://stroki.mts.ru/sharebook/id=247841_t=5