■ تأتي امرأة تبلغ من العمر 29 عامًا إلى العيادة بسبب تفاقم الألم في ركبتها اليمنى . عانت المريضة من آلام وتورم متزايدين في الركبة طوال الأشهر الثلاثة الماضية ، مما منعها من الذهاب إلى دروس اليوجا الأسبوعية وممارسة الرياضة في عطلة نهاية الأسبوع . جربت تناول الإيبوبروفين ووضع الثلج على ركبتها لكن هذه لم توفر سوى القليل من الراحة . ليس لدى المريضة أي حالات طبية مزمنة ولا تستخدم التبغ ولا الكحول ولا المخدرات غير المشروعة . درجة الحرارة 37.2 درجة مئوية (99 درجة فهرنهايت) . عند الفحص : هنالك تورم خفيف في الأنسجة الرخوة للركبة اليمنى بدون انصباب ولكن مع تحدد نطاق الحركة . تُظهر الأشعة السينية آفة حالّة lytic في المشاش في الجزء البعيد من عظم الفخذ ، كما هو موضح في الصورة في الأعلى . تعداد الدم الكامل CBC وبقية التحاليل المصلية طبيعية . أي مما يلي هو التشخيص الأكثر احتمالاً لهذه المريضة :

ـ A كيسة بيكر - Baker cyst

ـ B ورم الخلايا العرطلة - Giant cell tumor

ـ C داء أوزغود-شلاتر - Osgood-Schlatter disease

ـ D التهاب العظم الليفي الكيسي - Osteitis fibrosa cystica

ـ E الفصال العظمي - Osteoarthritis

ـ F الورم العظمي العظماوي - Osteoid osteoma

◉ تعاني هذه المريضة من آلام مترقية في الركبة مع آفة عظمية حالّة تتوافق مع ورم الخلايا العرطلة في العظام (GCTB) . ورم الخلايا العرطلة في العظام هو ورم حميد ولكنه مدمر موضعياً وهو أشيع ما يكون في مشاش العظام الطويلة . ويكون معدل الإصابة أعلى لدى الشباب البالغين الذين بلغوا مرحلة النضج الهيكلي ، ولكنه قد يحدث أيضاً لدى كبار السن ويرتبط عادةً بداء باجيت في العظام . مسار المرض متغير فمعظم المرضى يعانون فقط من أعراض موضعية (مثل الألم والتورم والتيبس والكسور المرضية ) ، ولكن التحول الخبيث والنقائل الرئوية واردة الحدوث .

تُظهر الأشعة السينية في ورم الخلايا العرطلة في العظام بشكل مميز آفة حالةّ lytic لامركزية eccentric ( ليس لها مركز ) ، والتي غالباً ما توصف بأنها تشبه فقاعات الصابون . ويمكن أن يُظهر التصوير المقطعي المحوسب تفاصيل أكبر للكتلة ، وغالباً ما يُستطب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي MRI لتصور الأنسجة الرخوة المجاورة . ويتم تأكيد التشخيص من خلال الخزعة ، والتي تُظهر خلايا عملاقة متعددة النوى تشبه الخلايا الناقضة للعظم يتخللها صفائح من خلايا جذعية سدوية أحادية النواة . تعتبر الجراحة ( على سبيل المثال الكحت داخل الآفة أو الاستئصال ) هي الخط الأول في العلاج . يمكن أيضاً استخدام الأضداد وحيدة النسيلة ( مثل دينوسوماب ) المضادة لِـ RANKL ( والذي يتم التعبير عنه بشكل مفرط في الخلايا السدوية ) لتقليص حجم الأورام .

( الخياران A و E ) تحدث كيسة بيكر ( الكيسة المأبضية ) بسبب خروج السائل من مفصل الركبة إلى جراب العضلة غشائية النصف . يُرى عادةً عند المرضى الذين يعانون من اضطرابات الركبة الكامنة (على سبيل المثال الفصال العظمي Osteoarthritis ) ويظهر على شكل انتفاخ ( انتباج ) غير عَرَضي في الحفرة المأبضية أو مع ألم وتورم في الربلة الخلفية . تشمل موجودات الأشعة السينية في داء الفصال العظمي Osteoarthritis تضييق الفراغ المفصلي ، وتصلب تحت الغضروف ، وتشكل النابتات العظمية ( نتوءات أو مناقير ) ، لكن مشاش العظم طبيعي . من غير المرجح أن تكون هذه المريضة الشابة التي ليس لديها تاريخ لأمراض المفاصل مصابةً بالفصال العظمي أو كيسة بيكر .

(الخيار C ) يسبب التهاب الحدبة الظنبوبية ( داء أوزجود-شلاتر ) ألمًا عند مرتكز وتر الرضفة . يحدث عادة لدى المرضى المراهقين وما قبل المراهقة وغالباً ما يتبع طفرة نمو سريعة . قد تظهر الأشعة السينية انقلاع الحدبة ، لكن عظم الفخذ طبيعي .

(الخيار D ) المرضى الذين لديهم فرط نشاط جارات الدرق المتقدم يمكن أن يحدث لديهم زيادة في ارتشاف قشرة العظم مع ترقق تحت السمحاق وتنكس كيسي ( التهاب العظم الليفي الكيسي osteitis fibrosa cystica ) . على الرغم من أن الأشعة السينية قد تظهر آفات حالّة ، إلا أن معظم المرضى يعانون من إصابات متعدد البؤر ، وأعراض فرط كالسيوم الدم ( على سبيل المثال الإمساك والتعب ؛ في فرط نشاط جارات الدرق الأولي ) أو تاريخ من القصور الكلوي المزمن ( في فرط نشاط جارات الدرق الثانوي ) .

( الخيار F ) الورم العظمي العظماوي osteoid osteoma هو ورم عظمي حميد يظهر في التصوير على شكل ورم صغير مستدير شفاف . ويسبب عادة ألماً ليلياً يخف بسرعة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ( على سبيل المثال الإيبوبروفين ) .

# Orthopedics

■ تأتي امرأة تبلغ من العمر 43 عاماً إلى العيادة لمناقشة الطبيبة حول انقطاع الطمث لديها . كانت الدورة الشهرية لديها غير منتظمة طوال العامين الماضيين وكان آخر طمث لديها منذ 9 أشهر ، لا يُلاحظ في تاريخها العائلي شيء غير طبيعي . تُظهر الدراسات المخبرية زيادة في مستوى البرولاكتين ، مستوى TSH طبيعي ، وتركيز β-HCG غير قابل للقياس ، ومستوى كالسيوم المصل طبيعي . يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن ورم في الغدة النخامية بحجم 6 mm . ترفض المريضة العلاج الدوائي والجراحي لأنها سعيدة بعدم حدوث الطمث . إذا تُركت هذه المريضة دون علاج ، فهي أكثر عرضة لخطر الإصابة بأي مما يلي :

ـ A سكتة دماغية قشرية cortical stroke

ـ B قرحة معدية gastric ulcer

ـ C نقص في الكتلة العظمية loss of bone mass

ـ D احتشاء عضلية القلب myocardial infarction

ـ E تضخم سريع للورم rapid enlargement of adenoma

● إن وجود ورم صغير في النخامى مع ارتفاع مستوى البرولاكتين وانقطاع الطمث الثانوي يتوافق مع الورم البرولاكتيني . المستويات العالية من البرولاكتين تمنع إفراز GnRH من الوطاء مما يؤدي إلى انخفاض إفراز LH ( وبدرجة أقل FSH ) وما يتلوه من قصور الأقناد Hypogonadism اللاحق . يمكن للأورام الغدية غير الإفرازية ( "غير الوظيفية" ) أيضاً أن تسبب فرط برولاكتين خفيف بسبب الضغط على السويقة النخامية stalk لكن هذه الأورام ستُسبب في المقام الأول أعراض كالصداع والعمى الشِقّيّ ( النصفي ) الصدغي ثنائي الجانب بسبب التأثير الكُتلي .

يحافظ هرمون الاستروجين على الكتلة العظمية لدى النساء قبل سن اليأس . يؤدي انخفاض مستويات هرمون الاستروجين إلى زيادة إنتاج السيتوكينات الالتهابية (خاصة إنترلوكين -1 وعامل نخر الورم ألفا ) ، مما يزيد من التعبير عن منشط مستقبلات لَجِين (ligand) الـ NF-KB ـ (RANKL) ويؤدي إلى زيادة نشاط ناقضات العظم . أي نقص في هرمون الاستروجين ، سواء بسبب اليأس menopause أو خلل الإباضة أو الاستئصال الجراحي للمبيضين ، يزيد من خطر نقص الكتلة العظمية وهشاشة العظام ( تخلخل العظام osteoporosis ) .

(الخياران A و D ) المرضى الذين يعانون من فرط برولاكتين الدم ليسوا في خطر متزايد للإصابة باحتشاء عضلية القلب أو السكتة الدماغية ( stroke ) . يرتبط الوصول المبكر لسن اليأس ( بعمر أقل من 40 عاماً ) بزيادة خطر الإصابة بالأحداث القلبية الوعائية ، لكن تأثير انخفاض هرمون الاستروجين الناجم عن الورم البرولاكتيني على المخاطر القلبية الوعائية لدى النساء المسنات غير واضح .

( الخيار B ) يتميز النوع الأول من الأورام الغدية الصماوية المتعددة (MEN) بأورام نخامية وفرط نشاط جارات الدرق وأورام غدية صماوية في البنكرياس . أورام البنكرياس المفرزة للغاسترين شائعة وقد تؤدي إلى قرحة هضمية متكررة (متلازمة زولينجر إليسون) . ومع ذلك فإن جميع مرضى MEN1 تقريباً سيعانون من فرط نشاط جارات الدرق مع فرط كالسيوم الدم .

( الخيار E ) تكون معظم الأورام البرولاكتينية المكتشفة لدى النساء أقل من 10 mm ( ورم غدي صغير microadenoma ) ؛ غالباً ما يتم التشخيص عند الرجال في مرحلة أكثر تقدماً (> 10 mm ) بسبب ظهور أعراض خفيفة وغير محددة فقط . وحتى بدون علاج ، فإن خطر تضخم الورم الغدي الصغير بسرعة يكون منخفضاً .

يؤدي فرط برولاكتين الدم إلى تثبيط GnRH مما يؤدي إلى انخفاض مستوى هرمون الاستروجين لدى النساء . انخفاض مستويات هرمون الاستروجين هو عامل خطر لتسارع فقدان الكتلة العظمية .

#Endocrinology

■ يأتي رجل يبلغ من العمر 22 عاماً إلى العيادة حيث ظهرت لديه عقدة في الغدة الدرقية ، في البداية لاحظ وجود عقيدة صغيرة في أسفل عنقه قبل 6 أشهر ، وقد بدأت بالتضخم منذ ذلك الحين . لم يطرأ أي تغيير على وزن المريض وهو يشعر أنه بحالة جيدة . يتضمن التاريخ الطبي الحساسية الموسمية . هو لا يتناول أي أدوية . يكشف الفحص السريري عن وجود عقيدة درقية بحجم 2 cm وأورام عصبية مخاطية على الشفتين واللسان . وبعد مزيد من التدقيق ، لوحظ أن لدى المريض أصابع طويلة ولديه arm span يتجاوز طوله ( arm span - الباع : المسافة بين نهاية الإصبع الوسطى لليدين عندما تكون الذراعان منفردتان على شكل مستقيم ) . مستويات كالسيتونين المصل مرتفعة . أي مما يلي من المرجح أن يتطور لدى هذا المريض :

ـ A صداع نوبي - Episodic headache
ـ B فرط كالسيوم الدم - Hypercalcemia
ـ C نوب نقص سكر - Hypoglycemic episodes
ـ D فقدان رؤية محيطي - Peripheral vision loss
ـ E قرحات هضمية متكررة - Recurrent peptic ulcers

يعاني هذا المريض من عقيدة درقية متضخمة مرتبطة بارتفاع مستوى الكالسيتونين ، وهو ما يثير القلق بالنسبة لسرطان الدرق اللبي ( خلايا C المجاورة للجريب ) . تشير هذه الموجودات ، بالاشتراك مع الأورام العصبية المخاطية والموطن المارفاني marfanoid habitus ( arm span > الطول والأصابع الطويلة ورخاوة المفاصل ) ، إلى متلازمة الأورام الغدية الصماوية المتعددة من النوع 2B ـ (MEN2B) . تنجم متلازمات MEN2 عن طفرات في الخط الإنتاشي germline لطليعة الجين الورمي RET . يوجد سرطان الدرق اللبي (MTC) في جميع المرضى المصابين بـ MEN2 تقريباً وعادة ما يكون أكثر عدوانية ويحدث في سن مبكرة مقارنة بـ MTC في الحالات الفردية . يتطور ورم القواتم pheochromocytoma في كثير من الأحيان لدى المرضى الذين يعانون من متلازمات MEN2 ويتسبب بارتفاع ضغط الدم الانتيابي ، والتوهج flushing ، وتعرق غزير ، والصداع بسبب الإفراز النُوَبي للكاتيكولامينات catecholamines .

( الخيار B ) فرط نشاط جارات الدرق مع فرط كالسيوم الدم الثانوي هو المظهر الأكثر شيوعاً لـ MEN1 وينتج عن فرط تنسج الخلايا الرئيسية chief cells للغدد جارات الدرق . ويظهر أيضاً لدى 10%-20% من المرضى المصابين بـ MEN2A ، ولكنه ليس من سمات MEN2B .

( الخياران C و E ) يصاب العديد من المرضى الذين لديهم MEN1 بأورام البنكرياس الصماوية التي تفرز الغاسترين ، مما يؤدي إلى الإصابة بقرحات هضمية مُعَنِّدة refractory وإسهال ( متلازمة زولينجر إليسون ) . في حالات نادرة ، تفرز الأورام الغدية الصماوية في البنكرياس في MEN1 هُرمونات أخرى ، مثل الإنسولين ، مما يمكن أن يتسبب بنقص سكر الدم .

(الخيار D ) توجد أورام الغدة النخامية لدى 50% من مرضى MEN1 . من المحتمل أن تسبب أورام الغدة النخامية الكبيرة ذات الامتدادات فوق السرج التركي suprasellar فقدان الرؤية المحيطية .

تتميز متلازمة الأورام الغدية الصماوية المتعددة من النوع 2B بسرطان الغدة الدرقية اللبي وورم القواتم والأورام العصبية المخاطية والموطن المارفاني . أما فرط نشاط جارات الدرق فهو ليس سمة من سمات MEN2B .

#Endocrinology

■ يأتي رجل يبلغ من العمر 34 عاماً إلى العيادة بسبب تعرضه لحوادث صغيرة متكررة . تعرض خلال الأشهر الستة الماضية لإصابات طفيفة متكررة عند دخوله إلى المداخل و ارتطامه بالأشياء الثابتة كعمود الهاتف . كما تم توبيخ المريض في العمل لأنه تسبب في سكب قهوة مشرفه عندما اصطدم به في الردهة . يتضمن تاريخه الطبي السابق إصابته بحُصيّات كلوية متكررة والتي خضع من أجلها لعلاج جذري ( نهائي definitive ) كما خضع لعمل جراحي على العنق منذ 3 سنوات . لا يمكن الحصول على التاريخ العائلي حيث أن المريض متبنى . يكشف الفحص البدني عن عيب ثنائي الجانب في الساحة البصرية الصدغية . بالنسبة للأعصاب القحفية والقوة الحركية والمنعكسات الوترية العميقة فهي طبيعية . بالإضافة إلى تصوير الدماغ ، يجب أيضاً إجراء مسح لهذا المريض بحثاً عن أي من الأورام التالية :

A. Bone

B. Breast

C. Colonic

D. Pancreatic

E. Pheochromocytoma

● تحدث متلازمة الأورام الصماوية المتعددة من النمط الأول (MEN1) بسبب طفرات في الجين الكابت للورم MEN1 وتتميز بأورام جارات الدرق والأورام النخامية والبنكرياسية . غالباً ما يكون فرط نشاط جارات الدرق الأولي هو التظاهر الأولي وعادةً ما يظهر مع فرط كالسيوم الدم غير العرضي أو حصيات كلوية . الأورام الغدية المفرزة للبرولاكتين ( الأورام البرولاكتينية ) هي أورام الغدة النخامية الأكثر شيوعاً . تتظاهر عادةً في مرحلة مبكرة بِـ اضطرابات طمثية أو ثر لبن عند النساء قبل سن اليأس . عادة ما تتظاهر عند الرجال في وقت لاحق عندما تؤدي الأورام البرولاكتينية الكبيرة إلى أعراض ناتجة عن التأثير الكُتلي mass effect كالصداع أو العيب ثنائي الجانب في الساحة البصرية الصدغية بسبب انضغاط التصالب البصري . الأورام الصماوية العصبية المعوية البنكرياسية Entero-pancreatic neuroendocrine هي النوع الثالث من الأورام الرئيسية في MEN1 . الورم الغاستريني ( الذي يؤدي إلى متلازمة زولينجر إليسون ) هو الأكثر شيوعاً ، يليه الورم الإنسوليني والأورام غير الوظيفية . غالبا ما تكون هذه الأورام منتقلة وهي سبب متكرر للوفاة المرتبطة بالورم في MEN1 . ( الخيار A ) لا تزداد أورام العظام الأولية في MEN1 ، على الرغم من أن الأورام الصماوية العصبية الخبيثة قد تنتشر أحياناً إلى العظام . (الخيار B ) إن طفرات BRCA هي التي ترتبط بسرطان الثدي والمبيض ويمكن أن تؤدي أيضاً إلى سرطان البنكرياس الغدي . ( الخيار C ) داء البوليبات الغدي العائلي هو الذي يرتبط بزيادة خطر الإصابة بسرطان القولون وأورام الغدة الكظرية وسرطانات الدرق . ( الخيار E ) قد يحدث ورم القواتم في حالات فردية ، وهو شائع في MEN2A و2B . ومع ذلك فإن العيب في الساحة البصرية عند هذا المريض يشير إلى وجود ورم في الغدة النخامية ، وهو ليس من سمات MEN2 .

● تصنيف الأورام الصماوية المتعددة :

✎ النمط الأول ـ ( Type I ) :

• فرط نشاط جارات الدرق الأولي ( فرط كالسيوم الدم )
• الأورام النخامية ( البرولاكتينوما ، العيوب البصرية )
• أورام البنكرياس ( وخاصة الأورام الجاسترينية )

✎ النمط الثاني A ـ ( Type 2 A ) :

• سرطان الغدة الدرقية اللُّبي
• ورم القواتم pheochromocytoma
• فرط تنسج جارات الدرق

✎ النمط الثاني B ـ ( Type 2 B ) :

• سرطان الغدة الدرقية اللبي
• ورم القواتم
• أورام عصبية مخاطية/ marfanoid habitus ( متلازمة تشبه متلازمة مارفان )

#Endocrinology

■ يتم تقييم امرأة تبلغ من العمر 54 عاماً إذ تعاني من التعب . على الرغم من أنها تتبع نظاماً غذائياً يحتوي على 1400 حُرَيرة ( سعرة حرارية kcal ) في اليوم وتمارس التمارين الرياضية 3 أو 4 ليالٍ في الأسبوع 30 دقيقة كل ليلة ، إلا أنها اكتسبت 2.3 kg (5.0 رطل) الشهرَ الماضي . لديها فرط كولسترول الدم مما تتطلب العلاج بالستاتين statin . تم تشخيص إصابة والدتها بقصور الدرق hypothyroidism بعد وقت قصير من ولادة طفلها الأخير . الفحص البدني : ضغط الدم 145/90 mmHg ، النبض 80/min ، مُشعر كتلة الجسم BMI يبلغ 25 ، الجلد جاف ، يوجد ضخامة طفيفة في الغدة الدرقية مع ملمس عقيدي منتشر . لا يُلاحَظ وجود عقيدات درقية منفصلة بالجس . المنعكسات reflexes طبيعية . الدراسات المخبرية :

▪︎ TSH : 6.5 µU/mL
▪︎ Free thyroxine (FT4) : 0.9 ng/dL
▪︎ Thyroid peroxidase antibody : Positive

كانت نتائج التحاليل المخبرية ( TSH و fT4 ) التي تم إجراؤها منذ 4 أشهر مماثلة . أي مما يلي هو الخطوة التالية الأكثر ملاءمة في التدبير :

ـ ? البدء بالعلاج بالليفوثيروكسين - Initiate levothyroxine therapy

ـ ? تَحَري الغلوبولينات المناعية المنبهة للدرق - Measure thyroid-stimulating immunoglobulins

ـ ? إعادة قياس TSH خلال 12 شهراً - Repeat serum TSH measurement in 12 months

ـ ? إجراء مسح الغدة الدرقية باليود المشع - Schedule thyroid radioactive iodine uptake and scan

◉ تعاني هذه المريضة من قصور الغدة الدرقية تحت السريري مع ارتفاع طفيف في مستوى TSH ومستوى fT4 طبيعي . إن التاريخ العائلي لقصور الدرق وإيجابية أضداد بيروكسيداز الغدة الدرقية لدى المريضة يزيد من احتمالية التطور إلى قصور الغدة الدرقية الصريح . عند المرضى الذين يعانون من ارتفاع طفيف في TSH المصل (بين الحد الأعلى للطبيعي و10 µU/ mL ) يكون بدء العلاج بالليفوثيروكسين معقولاً إذا كانت هناك أعراض تشير إلى قصور الدرق .

ترتبط الجلوبيولينات المناعية المنبهة للدرق (TSIs) بشكل كبير بداء جريفز . عندما لا يمكن إجراء تشخيص داء جريفز سريرياً لدى مريض يعاني من فرط نشاط الدرق ، يوصى بقياس مستوى هذه الأضداد في المصل ، خاصة إذا لم تكن دراسات قبط اليود المشع متاحة أو إذا كان التعرض لليود المشع مضاد استطباب contraindication ، كما هو الحال عند الحمل والإرضاع . هذه المريضة لا تعاني من فرط نشاط الدرق ، وبالتالي لا تُسْتَطَب هذه الاختبارات .

قد يكون قياس TSH المصل لدى هذه المريضة أمراً معقولاً بِحُكم أن ما يصل إلى 30٪ من المرضى الذين لديهم مستوى TSH غير طبيعي في البداية ستعود قيمة الـ TSH لديهم للسواء عند إعادة الاختبار . لكن نظراً لأن هذه المريضة لديها ارتفاع مستمر في الـ TSH وأعراض تعزى إلى قصور الدرق ، فإن الانتظار لمدة 12 شهراً قبل بدء العلاج ليس قراراً مناسباً .

يتم الاحتفاظ بمسح الدرق باليود المشع (RAIU) للمرضى الذين لديهم فرط نشاط درق . المرضى الذين يعانون من داء جريفز عادة ما يكون لديهم ارتفاع في RAIU . على العكس من ذلك ، عند المرضى الذين يعانون من التهاب الغدة الدرقية أو التعرض للهرمون الدرقي الخارجي ، سيكون RAIU منخفضاً ( <5٪ ) على الرغم من فرط نشاط الدرق الكيميائي الحيوي ( مستوى الهرمون الدرقي مرتفع في الدم والغدة الدرقية لا تقوم بامتصاص اليود ) . لا يُستطب إجراء RAIU للغدة الدرقية لهذه المريضة . الخطوة التالية في التدبير هي بدء العلاج بالليفوثيروكسين .

#Endocrinology