Коли слід підвищувати вартість сесії

Навздогін до сьогоднішньої супервізії залишу тут резюме щодо маркерів, які свідчать, що терапевту/ці прийшов час підвищувати вартість.

Отже, є доцільним підвищити вартість сесії, якщо:

- ви завершили освіту, здобули нову кваліфікацію, спеціалізацію, отримали професійне відзначення або статус;

- пройшли ваш особистий професійний рубіж: певна кількість проведених сесій, років роботи, годин супервізій тощо;

- ваш розклад більше не вміщує всіх охочих потрапити до вас в консультування;

- ваші клієнти починають платити вам більше, ніж ви запрошуєте. Якщо таке трапляється більше двох раз - час настав;

- коли ви помічаєте, що відчуваєте радість або полегшення, якщо клієнт/ка скасовує або переносить сесію;

- коли ви змінюєте власний економічний статус або переїжджаєте до місця з високим рівнем доходу його мешканців.

Можливо щось ще, додавайте або запитуйте в коментарях.

Ще трохи про інформовану згоду

Власне про її застосування на початку практики.

Ви їх звісно знаєте, проте ще раз позначу аргументи на користь її застосування:

- містить всі умови терапії або консультування. Все зібрано в одному місці;

- фіксує домовленості і дозволяє за необхідності звіритися з ними у разі спірної ситуації;

- захищає як терапевта, так і клієнта, регулюючи їхні відносини;

- створює для клієнта відчуття захищеності і безпеки у разі виникнення непорозумінь;

- додає іміджу терапевта надійності й «солідності», вказує на його/її відповідальність;

- забезпечує адвокацію професії психотерапевта, оскільки демонструє належний стандарт психотерапевтичної допомоги.

Попри переваги, пропонувати підписання інформованої згоди може бути викликом для колег на початку практики.

Зазвичай колеги мають такі побоювання як:
«клієнт/ка піде з терапії, якщо я запропоную підписати інформовану згоду»;
«це забере зайвий час на першій зустрічі і в клієнта/ки залишиться негативне враження»;
«людина чекає від мене допомоги, а я тут з паперами» тощо.

Цілком нормальні думки. Я особисто знаю зовсім мало колег, в кого б вони не виникали на початку.

Чи етично працювати без інформованої згоди?

Чи можна підписати її згодом?

Чи є випадки, коли інформована згода не потрібна?

Давайте по порядку:

❔Чи етично працювати без інформованої згоди?

Етика вимагає прозорості відносин і домовленостей. Тому інформована згода потрібна в тому чи іншому варіанті.
Я не дотримуюсь позиції, що працювати без інформованої згоди є неетичним. Проте наполягаю на тому, що використання інформованої згоди є стандартом професії психотерапевта і запрошую молодих колег дотримуватись позиції носіїв стандарту.

❔Чи можна підписати інформовану згоду пізніше?

Найкращим варіантом роботи з клієнтом є підписання інформованої згоди до початку роботи. Спершу підписання інформованої згоди, потім призначення першої зустрічі.
Але можна дещо відкласти її підписання.
Наприклад, коли необхідно розʼяснити або обговорити окремі положення інформованої згоди, і ми робимо це на першій зустрічі.
Або коли необхідно обговорити або зкорегувати вартість сесії, сетінг і інші умови.
Також коли клієнт/ка або терапевт/ка потребують часу (зазвичай це 3-6 зустрічей) для прийняття остаточного рішення щодо продовження роботи.

❔Коли працюємо без інформованої згоди:

- в кризовому консультуванні і при наданні кризової допомоги;

- в рамках інституційної роботи з клієнтом. Якщо ви найманий працівник і клієнтів до вас спрямовує інституція, то саме з інституцією клієнт підписує інформовану згоду. Тоді вам цю роботу проводити не треба;

- якщо це разова сесія або декілька сесій (до 5-6), метою яких є не психотерапевтична робота, а консультування, коротка підтримка або супровід, кризова допомога тощо;

- коли ви разово або декілька разів заміняєте колегу (основну терапевтку/та клієнта), наприклад, під час її/його відпустки чи відрядження;

Якщо ще залишились запитання, запрошую вас в коментарі.
А нам всім - сил та натхнення!?

Добрий день, колеги.

Залишу деякі думки про терапевтичні відносини.

Відносини «терапевт-клієнт» називаємо терапевтичними відносинами.
Їхня особливість в тому, що вони є створеними штучно - спеціально для того, щоб психіка людини навчилась деяких речей, яких вона раніше не вміла.

В цьому унікальність таких відносин. Вони не виникають спонтанно і не існують як варіант автентичної взаємодії. Їх створюють спеціально з чіткою метою - спричинити зміни в психіці людини і закріпити їх.
Всходячи з цього, можна сказати, що терапевтичні відносини самі по собі є інтервенцією.

Саме тому багато процесів в терапевтичних відносинах працюють не так, як вони працювали би у житті.

Позначу аспекти, які надалі також планую викласти тут для дискусії:

- питання оплати терапії
- питання відповідальності
- місце почуттям і процесам клієнта і терапевта
- регулювання процесів у терапевтичних відносинах

Запрошую висловити думки, поставити запитання, відповісти на запитання.
Як ви бачите, зʼявився чатик для цього ))

А це точно про ресурсний стан??

Привіт, колеги. Памʼятаєте тезу про те, що бути у хорошому стані є нашим етичним обовʼязком?

Важлива тема насправді. Дійсно, ми мусимо планувати відпочинок так само, як роботу, вчасно відновлюватись і вміти вгамовувати власні емоційні процеси. І мати навичку скасовувати зустріч, коли сил для роботи недостатньо. Це такий маст-хев, без якого до роботи не можна.

Але сьогодні хочу не про це, а про один з наслідків цієї тези. Точніше не її самої, а її хибної інтерпретації.

Часом колеги жаліються, що не можуть повернутися до роботи через те, що «ще недостатньо відновилися». Після хвороби, воєнних дій, життєвої кризи, евакуації, декретної відпустки тощо.

Коли на супервізіях розбираємо подібні кейси, виявляємо низку переконань під спільним знаменником «я не можу йти до людей, поки не приберу весь триндець з мого життя».

А «триндець» буває що надовго. Або такий, що швидко не прибрати. І фахівець чи фахівчиня примиряються потроху з думкою, що поки не працюватимуть. Щоб не порушувати етичні норми професії.

І що ж, так і чекати, поки буря мине, а важкий час зміниться на більш спокійний?
Взагалі-то ні.

Ідеальних, і навіть, просто добрих умов можна й не дочекатися. Тому в складних обставинах ми керуємося принципом достатності.

Я можу зосередитись на одну годину? Ок, значить з однією людиною можу працювати. Нехай до того і після того мені не надто добре,
і я мушу справлятися із власними емоційними та іншими процесами, але якщо одну годину вивільнити можу - значить, на одну годину я повертаюсь до професії.

З додаткових лайфхаків - ритм. Тобто, якщо призначати собі робочі години в один і той самий час, то психіка швидше вибудує навичку «вмикати» потрібний робочий стан.

Отже, так можна: не чекати повного відновлення, а повертатися до праці, коли відновлення ще триває, проте уже залишає місце для роботи.

Звісно, це сильно індивідуально, але головна думка, що психіка здатна згенерувати достатньо ресурсний стан для короткого часу роботи, навіть, якщо загальний стан все ще є не дуже.
Це щось на кшталт «штучної дисоціації», коли ми тимчасово переносимо фокус уваги на іншу частину себе - професійну і певний час утримуємо її там, не контактуючи зі своїм повсякденням.

Не те, щоб зовсім про ресурсний стан, але цілком собі робочий інструмент. І до речі, прискорювач відновлення.

Сил вам і натхнення, дорогі колеги!
І відновлення, кому воно потрібно!
?

А що з відпустками?

Відпустка є етичним обовʼязком терапевта. Крім того, що вона є також задоволенням, «перезавантаженням» і «підзарядкою».

Зібрала нам важливі тези про відпустку:

- добре, коли сумарно на рік відпустка складає 6-8 тижнів.

- відпустки бажано розподіляти протягом року: літня й різдвяна зазвичай є довшими і більш короткі - осіння й весняна.

- планування відпустки проводиться на початку року. Початок року ми обираємо самі. В когось це січень, а комусь зручніше вести відлік від вересня. І будь який інший варіант так само ок.

- після планування відпусток ми мусимо повідомити про них нашим клієнтам. Принаймні про відпустки у найближчі півроку.

- для клієнтів в довготривалій терапії (понад два роки), для клієнтів з межовим розладом особистості, з деякими тривожними розладами важливо повідомити дати всіх відпусток поточного року. І щонайменше за місяць почати нагадування про кожну з відпусток, за потреби приділяючи увагу емоціям, які виникають у зв’язку з цією темою.

- люди з межовим розладом особистості і з деякими тривожними розладами можуть реагувати на відпустку терапевта загостренням їхнього стану. Це типова реакція, і в терапії важливо також розвивати і тренувати навичку витримувати фрустрацію, коли терапевт/ка у відпустці.

- якщо в терапії є люди з високим суїцидальним ризиком, в кризовому стані або з іншими проявами нестабільності, то перед відпусткою їм необхідно надати інформацію щодо кризових служб, де вони можуть отримати кризову допомогу у разі потреби. З кожним таким клієнтом розробляється індивідуальний план самодопомоги і алгоритм звернення до необхідних служб.

- існує практика «резервного» терапевта. Це коли ви домовляєтесь із колегою, яка/який могли би прийняти вашого клієнта під час вашої відпустки у разі гострої необхідності. Контакт «резервного» терапевта передається клієнту, оплату за зустріч із «резервним» терапевтом клієнт/ка здійснює у звичайний спосіб своєму(!) терапевту, тобто вам, а ви надалі «закриваєте» це питання із колегою, яка/який погодились бути «резервним» терапевтом для ваших клієнтів. Чому так? Бо вартість сесії і способи оплати можуть відрізнятися, і це створює додаткове навантаження на клієнта, який/яка і без того переживає фрустрацію. Якщо ми можемо її мінімізувати - мусимо це зробити.

Ну і нагадаю важливеньке: працювати у відпустці - страшенний професійний гріх.

Памʼятаєте про етичний обовʼязок? Відпустка для відновлення і відпочинку. Лише тоді ми зможемо гарантувати якісну роботу.

Отже, сил нам і натхнення!?
і гарних відпусток!

«..Добрий день,

Мушу прояснити з вами один важливий момент.

Наразі у мене в терапії знаходиться близька вам людина, і це позначає, що для вас буде неефективним також брати терапію в мене.

Таке трапляється час від часу, люди рекомендують терапевтів одне одному і можуть «зустрітися» в терапії.

Такі ситуації є небажаними через ризик випадкового розкриття конфіденційної інформації. Адже навіть якщо терапевт буде дуже сильно намагатися дотримуватись нейтральності й ретельно пильнувати за збереженням конфіденційності, то терапія буде не такою ефективною як вона могла би бути за інших обставин. Оскільки і вам, і вашій близькій людині буде небезпечно розкривати деякі аспекти вашого досвіду. Інколи це є глибоким підсвідомим відчуттям небезпеки, яке здатне блокувати важливі процеси у терапії.

Тому ми намагаємось уникати подібних перетинів. Мені дуже шкода, що ви уже налаштувались на роботу і вона тепер не відбудеться. Але в той же час, ми ще не встигли розпочати, тому незручності будуть мінімальними.
Я можу порекомендувати вам моїх колег з такою самою кваліфікацією і таким самим досвідом як у мене..»

Про перетини в терапії

Часом трапляється, що до одного терапевта приходять люди, які між собою в близьких відносинах. Мова не про сімейну терапію. Люди можуть прийти незалежно одне від одного і лише згодом зʼясовується, що між ними відносини. Дружні, професійні, романтичні, сімейні, будь-які, але близькі і інтенсивні.

Такі ситуації в терапії називають перетинами.

Перетини небажані і ми намагаємося їх уникати. Є декілька причин, чому:

1. Ризик випадкового розкриття конфіденційної інформації.

2. Відчуття небезпеки через знання, що близька людина також приходить до того самого терапевта/терапевтки.

3. Підсвідоме бажання захиститися, через яке блокуються деякі важливі процеси в терапії.

4. Рівень напруги надто високий, і це впливає на якість терапії.

5. Страждає професійна репутація терапевта/терапевтки. В професійній спільноті вважається непрофесійним припускати перетини крім випадків крайньої необхідності.

Чи професійна етика забороняє перетини? Ні. Але наполегливо не рекомендує.

В яких випадках перетини можливі:

1. Коли потрібна термінова кризова допомога і немає доступу до інших терапевтів. Така робота обмежується наданням лише кризової допомоги.

2. Коли потрібна травматерапія і немає доступу до інших травматерапевтів. Також жорстко обмежується кількість зустрічів і за найближчої можливості людину слід передати іншому фахівцю.

Все. Більше «легальних» причин немає. В решті випадків перетинів слід уникати, а якщо виявилось, що перетин трапився - негайно переспрямувати людину до колег.
Переспрямовувати слід ту людину, яка прийшла в терапію пізніше. Та людина, яка була у нас в терапії раніше, залишається з нами. Якщо тільки ми не узгодимо інший варіант, який влаштує всіх учасників.

І наостанок - зразок листа, який можна відправити клієнту/пацієнту, якщо виявився перетин:

Схоже, я нарешті маю сили відновити цей канал. Здебільшого писатиму українською, принаймні зараз, коли працюю переважно з українцями.
Корисний матеріал збирається, то ж ділитимусь ним з вами.

Нам всім традиційно -
сил та натхнення! ?

Психоэдукация - большая часть работы терапевта. Мы информируем клиентов о механизмах работы психики, объясняем ее феномены и делаем это снова и снова, пока мышление человека не перестроится.

В начале практики часто не хватает навыка ёмко и коротко формулировать то, что мы хотим донести до человека. Со временем эта способность оттачивается и вскоре уже получается импровизировать, опираясь на большую глыбу теории внутри)

Развить способность к импровизации можно составляя короткие тексты на основные темы, в которых вы делаете психоэдукацию: тревога, депрессия, стресс и тд.

Попробуйте. На своих курсах я даю студентам образец, как могла бы выглядеть психоэдукация, и прошу попробовать повторить. Навык отрабатываем в парах или мини-группах. Если отработать не с кем - говорите перед зеркалом, а лучше запишите себя на телефон.

Вам я тоже предлагаю короткое видео - образец психоэдукации в теме «Тревога»:

https://youtu.be/K10LRUgPkB0

YouTube

Ксения Виттенберг. Начало Практики. Психоэдукация. "Тревога"

Пример психоэдукации в работе с тревогой.

Один из запросов, что коллеги приносят на супервизию - о клиентах с вопросом «И что с этим делать?».

Да, некоторые люди, пережив инсайт о причинах своих состояний или увидев хитросплетение своих убеждений, немедленно хотят быстро это решить. Поэтому задают вопрос «что с этим делать?» или «как это убрать?»

Первый и вполне понятный порыв молодого терапевта - сразу же объяснить, как. Или попытаться объяснить. И составить план или ещё что-то полезное быстро сделать, пока не растаял в воздухе вопрос.

Но давайте вдохнём-выдохнем и возьмём небольшой тайм-аут посмотреть, что стоит за такими вопросами. Оно там точно стоит, и нам важно знать, что именно (на сессии тоже можно брать тайм-аут: «дайте-ка мне минуту», «позвольте, я подумаю» и тд).

Итак, поехали.
Такие вопросы задают люди, чья сила в разуме и слабость в эмоциях. То есть у них хорошо получается думать и плохо чувствовать. Настолько плохо, что порой вся жизнь выстраивается вокруг избегания контакта с чувствами. Они тяжело выдерживают чувства или не выдерживают вообще.

И вот на сессии человек разбирает своё состояние, неизбежно добирается до чувств и у него/неё срабатывает «аварийная сигнализация». Привычный для него/неё способ справиться - устранить раздражитель (чувство или эмоцию, что обнажились во время работы).

Зная об этом, предположите, что будет, если мы быстренько дадим рецепт «как устранить»?

Правильно, мы сделаем то, что человек и так делает всю жизнь.

Много ли будет пользы? Если делая так всю жизнь, человек в итоге пришёл к нам, то наше обязательство предложить что-то иное. Мы ведь агенты изменений, помните?

И теперь наш черёд спросить «и что делать?». Но нам-то можно, мы учимся. Во всяком случае здесь точно можно. У супервизора спрашивать можно абсолютно всё.

Перво-наперво мы поддерживаем человека: «да, хочется, чтобы это решилось быстрее» или «здорово, что вы спрашиваете, это правда важно».

Затем помогаем увидеть, что сейчас происходит: «похоже, вы хотите получить от меня рецепт или средство». И поддерживаем: «я бы очень хотела вам его дать».

А затем аккуратно помогаем обнаружить невозможность такого решения проблемы: «мне бы хотелось, чтобы такой рецепт существовал. Но его нет нигде в мире».

А потом, в зависимости от реакции клиента делаем психоэлукацию о поэтапности изменений, или помогаем принять сам факт невозможности быстрого решения, или приоткрываем следующую дверь - почему так важно решить быстро? что будет, если медленно? и тд.

И делаем себе отметку, что параллельно стоит помогать человеку развивать толерантность к эмоциям, тренировать его/её выдерживать сильные чувства.

Сил вам и вдохновения!
?