Друзья, у меня остаётся инъекционный метотрексат по 7.5 мг в шприцах.
Срок до февраля включительно.
Если кому-то надо, завтра с 10 до 15 последний день, когда можно будет забрать. Потом - уже только после праздников.
🤗

Неожиданно обнаружил, что стал призёром премии «Выбор пациентов 2024» по версии сайта НаПоправку. Приятно! Что ж, спасибо за доверие, работаем дальше! ☺️

Почему-то у всех, и у пациентов, и даже у врачей, путаница в голове с "ультрачувствительным СРБ".

Но она быстро исчезнет, если раз и навсегда запомнить один факт - мы смотрим в крови ОДИН и ТОТ ЖЕ СРБ, неважно, каким методом. То есть в идеале, разные методы всё равно должны давать одинаковые значения.

Ультрачувствительный СРБ - анализ, который, по идее, более точно работает на низких значениях (меньше 3-5 мг/л), а метод с обычной чувствительностью чуть хуже разбирает мелкие значения, зато прекрасен, когда счёт идёт на десятки.

СРБ един. А дальше - особенности лаборатории и целевые значения.

Первое - смотрим размерность. Если мг/дл - умножаем на 10, переводим в мг/л. Так проще и универсальнее.

И второе, последнее - нормы, а вернее, даже, целевые значения.
В ревматологии за "отрезное значение" считаются цифры меньше 5. Это наша цель при лечении РА, АС, например.
В кардиологии - меньше 1. Считается, что значения больше 1 ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском. В целом, "запинать" СРБ в значения меньше 1 - задача кардиологов. А поскольку это в большинстве случаев невозможно, то таких пациентов расценивают как группу более высокого риска по сердечно-сосудистым катастрофам, и более агрессивно лечат сопутствующие заболевания.
Накручивать метотрексат, стремясь снизить СРБ с 4 до 0.5 при ревматоидном артрите - не только бессмысленно, но и вредно. Конечно, внутри 0-5 мг/л мы стараемся смотреть, насколько глубока ремиссия, насколько влияют на показатель сопутствующие болезни. Лучше бы, конечно, и, особенно, у молодых с РЗ, чтобы СРБ был меньше 2 (помните, что в ASDAS мы все значения СРБ меньше 2 пишем как 2?), но это не всегда возможно.
Я лично специально почти никогда вч(уч)СРБ не назначаю. В ревматологии хватает обычного, тем более, что тест-системы сейчас работают хорошо на всём диапазоне. Но если вы кардиолог, например, и знаете, что значения СРБ у пациента будут в пределах 5 мг/л, и вам надо именно в этом диапазоне понять, какая точно цифра, можно сразу назначать учСРБ. Разом и тот, и другой - зачем?

Ещё иногда вижу нормы - до 3, до 6 и до 10 мг/л. Не ведитесь на них! То, что выше 5 - ревматолога не устраивает. То, что меньше 5 - наоборот, подходит, но нет, как говорится, предела совершенству, получится снизить ещё - будет отлично!

То, что в учСРБ часто норма указана меньше 1 мг/л - так это потому что его кардиологи чаще смотрят. Для них так, а для нас - не так. С позиций ревматолога норма СРБ в мг/л, даже пусть и УЧ - меньше 5 мг/л.

Так что
- Приводим размерность в мг/л
- Определяем целевые значения СРБ в зависимости от нозологии и задач (ревматологи - меньше 5 мг/л), на нормы в анализе не смотрим

P.S. Я тут о высоком, но есть ещё места, где СРБ смотрят "крестами". Не надо так( Анахронизм, как тимоловая проба или LE-клетки.

Уважаемые коллеги и пациенты!

К сожалению, подошёл к концу этап моей жизни, связанный с клиникой ДВ.
Проектов всё больше, а сил и времени - их, увы, всегда не хватает, и от чего-то приходится отказываться.

Я продолжаю приём в РГНКЦ и клинике Фомина на Долгоруковской, направляйте, приезжайте.

Клиника ДВ - уютная, семейная, с очень тёплым и грамотным коллективом врачей. К ним можно смело обращаться по любой, абсолютно любой терапевтической проблеме - все говорят, что хороших терапевтов мало - так вот они! Гастроэнтерология, кардиология, эндокринология, неврология - всех докторов знаю лично и с огромным удовольствием рекомендую. Грамотность специалистов и человечность подхода гарантирую.

Так что с коллективом клиники не прощаюсь, я надеюсь, впереди ещё много общих больных (а круг хороших врачей не так и велик) - и, уверен, просто дружеского общения)

А для коллег-ревматологов - ещё информация. Поскольку место ревматолога в ДВ освобождается, можно предложить им свою кандидатуру! От вас - грамотность (а тут других и нет), пациенториентированность, исполнительность. От команды ДВ будут забота, организация комфортной среды, поддержка, коллегиальность, и отзывчивость ко всем вашим просьбам и вопросам.

Дорогие "ДВ"! Удачи вам во всех начинаниях и продолжениях, и ещё больше довольных и счастливых пациентов!

https://doctorsdv.com/

Минутка технических вопросов.

Если у кого-то есть вопросы напрямую ко мне (обычно это пациенты, которые уже были у меня на консультации), и, тем более, кто у меня не был - прошу вас, пишите на WhatsApp.

Это связано исключительно с тем, что исторически вся моя рабочая переписка именно там. Возможно, у Телеграма есть свои преимущества - дело не в этом, а в том, что мне нужна история сообщений, чтобы понимать, что к чему. Не удаляйте историю переписки!

Я физически не успеваю контролировать два мессенджера и почту.

Поэтому только текстовые (не голосовые! ☠️) и только на вотсап. Тут тоже иногда проверяю, но не обессудьте, если буду долго отвечать или вообще упущу.

Если не ответил на вотсап в течение 2 дней, не постесняйтесь напомнить.

Ну и как всегда - связь со мной это дополнительная опция для подстраховки, все плановые вопросы лучше приберечь для консультации.

И наоборот (есть и такое) - если у вас серьёзный побочный эффект или сопутствующее заболевание вдруг обострилось, инфекцию подхватили, и не знаете, что делать - лучше напишите (!), чем героически колоть метотрексат до рвоты, пока не придёт черёд консультации.

На практике почему-то оба варианта с точностью до наоборот. Или в выходные по плановому вопросу, или самостоятельная смена терапии (или отмена) - когда мой совет мог действительно помочь. Или тот же метотрексат всю пневмонию колют (мы же не хотели беспокоить).

Ну и как всегда, раз уж начал: когда пишете первый раз, но были у меня до этого, приложите фото консультации, прежде чем что-то спросить - иначе как я узнаю, что вообще за ситуация?
Писать лучше в будние дни и в рабочее время (особенно тем, кто со мной в одном часовом поясе).
Только текстовые сообщения - если я сам не попросил надиктовать.
В свою очередь, отвечаю - когда удобно мне, иногда в ночи; если писать много или неудобно, или мне хочется подробнее что-то объяснить - я надиктовываю. И это не стоит воспринимать как приглашение к обмену голосовыми сообщениями!

Такое вот неравенство. Но оно критически важно для сбережения моих психических сил и внимания - а значит, и для пользы пациентов.

P.S. Коллеги, для вас открыт везде и любым способом. Идеал - если не срочно, пишите в WA. Если срочно и вопрос, например, по общему пациенту надо решить прямо сейчас - не стесняйтесь звонить.

Всем бобра! 😊

Пятница - время шуток "за 300".

Лучший подарок девушке с СКВ - комплемент 😉

Меня попросили рассказать, как не пропустить перелом крестца на МРТ и как дифференцировать его от сакроилиита при спондилоартритах. Ответил в чате, но, думаю, пусть будет и тут - вдруг пригодится.

- Анамнез. Пожилой возраст, саркопения, диабет, артрит, длительный приём ГКС и прочие факторы риска снижения МПК и остеопороза
- Острое и внезапное начало, очень высокая интенсивность боли, выраженные функциональные ограничения (не может ходить, например)
- Отсутствие явно выраженного воспалительного ритма болей, какого-либо семейного анамнеза спондилоартритов, внеаксиальных проявлений, болей в спине. Нет хорошего эффекта от НПВП (в отличие от СпА)
- МРТ - одностороннее, как правило, поражение, если нет переломов таза другой локализации. Нет сакроилиита в прямом смысле слова, отёк затрагивает только крестец, например.
- Очень высокая интенсивность сигнала в режимах с ЖП и отсутствие тенденции к расположению вокруг КПС
- В Т1, Т2 иногда можно увидеть линию перелома
- Сомневаетесь - направьте на КТ)

И ни один из этих пунктов не является догмой. Как всегда, дело за клиническим мышлением врача.

Был неожиданно удивлён, что аж 3 ревматологических препарата вошли в этот список (плюс дупиксент условно). Ну с Хумирой вроде бы понятно, хороший препарат, много показаний - хотя удивительно, второе место, учитывая невысокую распространённость ревматических болезней (в сравнении с кардиологическими, например). Оземпик, меланома, ВИЧ - вроде тоже понятно.

Стелара (устекинумаб, ИЛ12/23) - 8-е место и Скайризи (ИЛ23) - 14-е место - удивили. Препараты тоже отличные, но традиционно мне кажется, что у нас их назначают меньше, чем те же ингибиторы ИЛ17. Возможно, я не учитываю кожный псориаз, где другие приоритеты.

Однако, мне кажется, это не совсем частота назначения, так как рейтинг указан по суммам продаж, которые требуют учёта режима введения и стоимости препарата, которая в разных странах может различаться.

Тем не менее, приятно видеть, что хорошие препараты в целом востребованы, и лечению ревматических болезней уделяется внимание наряду с проблемами меланомы, множественной миеломы, ВИЧ-инфекции, сердечно-сосудистых заболеваний.

Что-то я зачастил с постами, но что поделать - утром просто эмоциональный, потом - рабочий, и сейчас - объявление.

С конца апреля я начал работать в клинике Фомина, принимаю там теперь по понедельникам вторую половину дня. Кому нужно - приходите за ремиссией, разъяснениями, вторым мнением, со сложными и простыми случаями, а также для исключения ревматических болезней)

https://fomin-clinic.ru/doctors/meshkov-aleksey-dmitrievich_20291713347204/