Уважаемые коллеги и пациенты!

К сожалению, подошёл к концу этап моей жизни, связанный с клиникой ДВ.
Проектов всё больше, а сил и времени - их, увы, всегда не хватает, и от чего-то приходится отказываться.

Я продолжаю приём в РГНКЦ и клинике Фомина на Долгоруковской, направляйте, приезжайте.

Клиника ДВ - уютная, семейная, с очень тёплым и грамотным коллективом врачей. К ним можно смело обращаться по любой, абсолютно любой терапевтической проблеме - все говорят, что хороших терапевтов мало - так вот они! Гастроэнтерология, кардиология, эндокринология, неврология - всех докторов знаю лично и с огромным удовольствием рекомендую. Грамотность специалистов и человечность подхода гарантирую.

Так что с коллективом клиники не прощаюсь, я надеюсь, впереди ещё много общих больных (а круг хороших врачей не так и велик) - и, уверен, просто дружеского общения)

А для коллег-ревматологов - ещё информация. Поскольку место ревматолога в ДВ освобождается, можно предложить им свою кандидатуру! От вас - грамотность (а тут других и нет), пациенториентированность, исполнительность. От команды ДВ будут забота, организация комфортной среды, поддержка, коллегиальность, и отзывчивость ко всем вашим просьбам и вопросам.

Дорогие "ДВ"! Удачи вам во всех начинаниях и продолжениях, и ещё больше довольных и счастливых пациентов!

https://doctorsdv.com/

Минутка технических вопросов.

Если у кого-то есть вопросы напрямую ко мне (обычно это пациенты, которые уже были у меня на консультации), и, тем более, кто у меня не был - прошу вас, пишите на WhatsApp.

Это связано исключительно с тем, что исторически вся моя рабочая переписка именно там. Возможно, у Телеграма есть свои преимущества - дело не в этом, а в том, что мне нужна история сообщений, чтобы понимать, что к чему. Не удаляйте историю переписки!

Я физически не успеваю контролировать два мессенджера и почту.

Поэтому только текстовые (не голосовые! ☠️) и только на вотсап. Тут тоже иногда проверяю, но не обессудьте, если буду долго отвечать или вообще упущу.

Если не ответил на вотсап в течение 2 дней, не постесняйтесь напомнить.

Ну и как всегда - связь со мной это дополнительная опция для подстраховки, все плановые вопросы лучше приберечь для консультации.

И наоборот (есть и такое) - если у вас серьёзный побочный эффект или сопутствующее заболевание вдруг обострилось, инфекцию подхватили, и не знаете, что делать - лучше напишите (!), чем героически колоть метотрексат до рвоты, пока не придёт черёд консультации.

На практике почему-то оба варианта с точностью до наоборот. Или в выходные по плановому вопросу, или самостоятельная смена терапии (или отмена) - когда мой совет мог действительно помочь. Или тот же метотрексат всю пневмонию колют (мы же не хотели беспокоить).

Ну и как всегда, раз уж начал: когда пишете первый раз, но были у меня до этого, приложите фото консультации, прежде чем что-то спросить - иначе как я узнаю, что вообще за ситуация?
Писать лучше в будние дни и в рабочее время (особенно тем, кто со мной в одном часовом поясе).
Только текстовые сообщения - если я сам не попросил надиктовать.
В свою очередь, отвечаю - когда удобно мне, иногда в ночи; если писать много или неудобно, или мне хочется подробнее что-то объяснить - я надиктовываю. И это не стоит воспринимать как приглашение к обмену голосовыми сообщениями!

Такое вот неравенство. Но оно критически важно для сбережения моих психических сил и внимания - а значит, и для пользы пациентов.

P.S. Коллеги, для вас открыт везде и любым способом. Идеал - если не срочно, пишите в WA. Если срочно и вопрос, например, по общему пациенту надо решить прямо сейчас - не стесняйтесь звонить.

Всем бобра! 😊

Пятница - время шуток "за 300".

Лучший подарок девушке с СКВ - комплемент 😉

Меня попросили рассказать, как не пропустить перелом крестца на МРТ и как дифференцировать его от сакроилиита при спондилоартритах. Ответил в чате, но, думаю, пусть будет и тут - вдруг пригодится.

- Анамнез. Пожилой возраст, саркопения, диабет, артрит, длительный приём ГКС и прочие факторы риска снижения МПК и остеопороза
- Острое и внезапное начало, очень высокая интенсивность боли, выраженные функциональные ограничения (не может ходить, например)
- Отсутствие явно выраженного воспалительного ритма болей, какого-либо семейного анамнеза спондилоартритов, внеаксиальных проявлений, болей в спине. Нет хорошего эффекта от НПВП (в отличие от СпА)
- МРТ - одностороннее, как правило, поражение, если нет переломов таза другой локализации. Нет сакроилиита в прямом смысле слова, отёк затрагивает только крестец, например.
- Очень высокая интенсивность сигнала в режимах с ЖП и отсутствие тенденции к расположению вокруг КПС
- В Т1, Т2 иногда можно увидеть линию перелома
- Сомневаетесь - направьте на КТ)

И ни один из этих пунктов не является догмой. Как всегда, дело за клиническим мышлением врача.

Был неожиданно удивлён, что аж 3 ревматологических препарата вошли в этот список (плюс дупиксент условно). Ну с Хумирой вроде бы понятно, хороший препарат, много показаний - хотя удивительно, второе место, учитывая невысокую распространённость ревматических болезней (в сравнении с кардиологическими, например). Оземпик, меланома, ВИЧ - вроде тоже понятно.

Стелара (устекинумаб, ИЛ12/23) - 8-е место и Скайризи (ИЛ23) - 14-е место - удивили. Препараты тоже отличные, но традиционно мне кажется, что у нас их назначают меньше, чем те же ингибиторы ИЛ17. Возможно, я не учитываю кожный псориаз, где другие приоритеты.

Однако, мне кажется, это не совсем частота назначения, так как рейтинг указан по суммам продаж, которые требуют учёта режима введения и стоимости препарата, которая в разных странах может различаться.

Тем не менее, приятно видеть, что хорошие препараты в целом востребованы, и лечению ревматических болезней уделяется внимание наряду с проблемами меланомы, множественной миеломы, ВИЧ-инфекции, сердечно-сосудистых заболеваний.

Что-то я зачастил с постами, но что поделать - утром просто эмоциональный, потом - рабочий, и сейчас - объявление.

С конца апреля я начал работать в клинике Фомина, принимаю там теперь по понедельникам вторую половину дня. Кому нужно - приходите за ремиссией, разъяснениями, вторым мнением, со сложными и простыми случаями, а также для исключения ревматических болезней)

https://fomin-clinic.ru/doctors/meshkov-aleksey-dmitrievich_20291713347204/

Очень хочу, чтобы пациенты не боялись, если им предлагают лечение антидепрессантами.

Работа у меня непростая – у человека может быть ревматическое заболевание, проявления депрессии в теле («психосоматика») и их сочетание(!). Разобраться порой очень непросто. Я никогда не назначаю терапию «бездумно», всегда прорабатывая каждый из этих вариантов.

Посмотрите, чего можно добиться на препаратах этой группы (и часто это случаи, когда все врачи говорят «это не моё» – и во многом это правда?).
Все цитаты с разрешения пациентов.

…Радуют улучшения?*, от головной боли ничего не помогало уже почти год мучаюсь. «…» Мурашки почти прошли), суставы меньше беспокоят! (Венлафаксин)

…Однозначно стало лучше, в общем самочувствие хорошее, аппетит уменьшился существенно. Давление устаканилось)) (Эсциталопрам, кардиологи из сил выбились, подбирая лечение)

… Венлафаксин очень помог! Я сейчас живу полноценной жизнью! (Боли в шее, спине, коленях, тревожность, снижение эмоционального фона)*

Да, иногда есть сложности с эффектами «вхождения», но они преодолимые. Кроме того, эффект препарата – результат того, что он был назначен строго по показаниям. Если я понимаю, что моего опыта не хватает – есть прекрасный специалист-невролог, который «подхватывает» моих пациентов.

Главное – не бойтесь антидепрессантов. Это ещё один, и очень важный инструмент для помощи пациентам, если используется в нужных ситуациях.

В аптеке "Р-фарм" на Ленинском пр., д.111, к.1 есть Кинерет с истекающим сроком 30.04.24 (12000р.). Если кому-то нужно

Ну что, дорогие друзья. Спасибо за интерес к опросу, не ожидал такого отклика)

30% набрала острая ревматическая лихорадка, и это - та дам! - правильный ответ! ???

Были даже коллеги, которые сразу в личные сообщения это написали)

Пациентка 36 лет. С детства частые гаймориты, ОРЗ. За последние два года частые и тяжёлые ангины, проведена тонзиллэктомия. В последний год стала отмечать боль, перебои в работе сердца, 2 эпизода потери сознания, непрямым путём, но в конечном счёте был выявлен миокардит по данным МРТ, и на этом этапе кардиологи позвали меня. Также за последний год эпизод артрита коленных суставов, мигрирующие артралгии. На коже груди была кольцевидная эритема, однократно. Несколько курсов АБТ, в том числе, бициллин, каждый раз с эффектом, но непостоянным, а также 2 коротких курса ГКС (тоже на время помогали). АСЛО, кстати, повышен на копейку (для любителей этого анализа). С этой зимы нарастание СРБ до 3-4 норм.

Итого - 3 больших критерия (артрит, кардит, кольцевидная эритема) и 3 малых (артралгии, инфекция в анамнезе, лабораторная активность). Начали АБТ, а также преднизолон в дозе 20 мг/сут. Бициллин теперь колоть регулярно несколько лет, но точнее скажет инфекционист.

Что касается остального.

Синдром Фелти - нечастый вариант, или осложнение плохо леченного ревматоидного артрита. Такие пациенты бывают, обычно диагноз РА достаточно прозрачен, важно разобраться, от чего возникла лейкопения - от метотрексата или как проявление болезни.

Рецидивирующий полихондрит - моя большая любовь) Человек 10 я лечил/консультировал, есть опубликованная статья о роли ПЭТ в диагностике и тофацитиниба в лечении. Непростой и небыстрый диагноз, но всё становится на свои места, когда наконец его выявляешь.

Что касается синдрома Когана, то трудно сказать, насколько это прям отдельная нозология. Несколько пациентов с аутоиммунной болезнью внутреннего уха, у которых были другие возможные сочетанные аутоиммунные процессы, в том числе поражение глаз. Было понятно, что спасать слух надо срочно и гормонами, поэтому, если честно, не очень вникал, что там с глазами, когда чёткого понимания конкретного офтальмологического процесса не было.

А с чем сталкивались вы в своей практики из редких ревматических болезней?