Обман в наркологии.

К сожалению, в арсенале психиатров и наркологов есть не так много лечебных воздействий, обладающих доказательной базой в отношении зависимостей. Но все-таки они есть:
• Систематическая психотерапия (начиная с когнитивно-поведенческой психотерапии и заканчивая психодинамическими методами);
• Лекарственные средства от алкогольной зависимости: налтрексон, акампросат, налмефен, тетурам (таблетки самостоятельно и ежедневно принимаемые), есть первые данные о возможной эффективности антагонистов ГПП-1 (семаглутид и подобные);
• Лекарственные средства от опиоидной зависимости: метадон, бупренорфин, другие опиоиды с контролируемой дозой, налтрексон;
• От никотиновой зависимости: варениклин, бупропион, цитизин, никотин-заместительная терапия (пластыри, жевачки, вейпы, паучи и т.д.).

А вот услуги, видя которые можно сразу сказать, что это, по Остапу Бендеру, «сравнительно честные способы отъёма (увода) денег» и избегать тех, кто их предлагает.

Основные особенности этих методов хорошо описаны в нескольких уже ставших классическими статьях: М. Зобин «Плацебо-технологии в терапии химических аддикций» и рефлексии на этот материал Е. Крупицкого «Наукообразно декорированное шаманство в российской наркологии».

Попробую перечислить основные варианты псевдолечения.

Кодировка – метод с недоказанной эффективностью; в процессе «кодировки» пациенту внушают, что если он выпьет, то умрет. Ну а если не умрет, то покалечится.

Подшивка – введение в вену/мышцу препарата, часто это раствор сульфата магния или никотиновой кислоты. Вещества, естественно, быстро выводятся из организма и ни от чего не помогают.

Подшивка таблетками или ампулами – иногда таблетки действительно могут имплантировать в мышцу, что почти в половине случаев вызывает отторжение в виде абсцессов. Ампулы никто не имплантирует просто потому, что такой медицинской формы препаратов не существует.

«Двойной блок» – смешивают в одной процедуре «кодировку» и «подшивку»: если дать два плацебо вместе, то это сразу сделает их действенными, заодно и денег можно больше взять.

ТЭС-терапия – пропускание слабого переменного тока по коже головы. Никаких эффектов, естественно, нет, кроме ощущения покалывания.

Прочие методы «лечения» которые встретились:

«Медикаментозная Блокада» - «10 мощных уколов под местной анестезией»: не работает и работать не может.

«Лазеротерапия» - светят лазерной указкой на вены от этого «эритроциты, тромбоциты и лейкоциты поглощают лазерное излучение, что приводит к изменению их функций», наверное под действием лазера эритроциты превращаются в нейроны, тромбоциты в эпителий, а лейкоциты в еще что-нибудь.

«Магнитотерапия» - прикладывание к телу электромагнитов (аналог проезда на троллейбусе или трамвае - там тоже электромагниты), не путать с ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция), ни на что, конечно же не влияет.

«Трезвость «ПОД КЛЮЧ» - приватное 4-уровневое кодирование с модными электронными танцами с бубном в виде «Системы Рободоктор» и прочим. Сколько ни сочетай неработающие методы между собой, работать они не станут.

«Восстанавливающие и витаминные капельницы» - капельницы эти, конечно же, ничего не восстанавливают, но создают риски, от внутривенного введения различных субстанций. Витамины помогают, если их принимать курсом тогда, когда достоверно установлен их дефицит, профилактические массивные вливания витаминов могут вызвать только гипервитаминоз и аллергию.

Если врач предлагает такие методы лечения, то у этого могут быть две причины, и обе не очень приятные.
1. Доктор некомпетентен и не может понять, какой из методов работает, а какой нет. Думаю, что не надо пояснять, почему к такому врачу лучше не обращаться.
2. Врач осознанно обманывает пациента с целью заработать легким путем, используя неграмотность или внушаемость пациента. Такое поведение не соответствует этическим принципам работы врача и обычно порицается как на уровне законодательства, так и на уровне этических кодексов.

#наркология #лечения #шарлатанство #зависимость #алкоголь #никотин #опиоиды

Размышления и наблюдения в практике

Ко мне иногда приходят за «супервизиями». Такими, которые не пойдут ни в одну зачётку или аккредитацию, а служат только одной цели: вместе посмотреть на картину кейса, покрутить концептуализацию, в сократическом диалоге поискать «слепое пятно», которое и создаёт ощущение, что работа не двигается. Бывает, меняемся ролями и я играю терапевта, а терапевт – клиента. Мне это помогает протестировать свои гипотезы, а терапевту – понять, каково быть клиенту на своём месте…

И вот, понаблюдав какое-то время за запросами своих когнитивно-поведенческих коллег, замечаю:

🪑 Как много значит не только то, что происходит в терапии, но и то, что НЕ происходит. Например, пропуски сессий: отмены встреч (пусть даже и по всем правилам!), всё равно остаются пробелами и снижают эффективность терапии. Повторяемость, регулярность встреч создают опору в жизни пациента, от «я знаю, что в среду в 12 я смогу выговориться» до «мне дадут какой-то инструмент, мне станет легче» и «я с этим не одна». Люди с расстройствами личности часто не способны вложить в нарратив, что означают для них пропуски, и могут реагировать на отпуска терапевта учащением деструктивного поведения (например, переедания), списывая обострения на всё, что угодно, но не отсутствие сессий. Молодые КПТ-терапевты порой неделями ломают голову о том, «что делать?» и «какая техника/интервенция будет эффективной?», в то время как стоит обратить внимания на сеттинг: регулярность встреч, опоздания, понятность и последовательность правил в терапии.

🤹🏻 Бурные попытки активно что-то делать с пациентом, прикладывать к нему протоколы то так, то эдак, говорят в первую очередь о сильном страхе специалиста ошибиться, а также чрезмерной вере в то, что пациента лечит метод. Но пациента лечит не метод, а терапевт. Самые доскональные знания протоколов не помогут, если терапевт не умеет проявлять эмпатию и слушать. В то же время, думаю, нормально, что все молодые специалисты проходят через этап лихорадочной смены интервенций. Более того, это не всегда связано с неопытностью специалиста, а скорее – со способностью клиента заставлять о себе яростно заботиться, триггерить бессилие терапевта и режим «спасательства», и таким образом отдавать ответственность специалисту. Здесь (как и в целом в терапии) терапевту важно осознать свои реакции и мысли и открыто обсудить с пациентом сложившуюся ситуацию, поинтересоваться, как часто другие люди в его жизни пытаются найти ему готовые решения, какие у этого есть плюсы и минусы.

🤕 Нежелание терапевта идти на сессию с определённым пациентом, как и заметно повышенный интерес к конкретному кейсу всегда являются сигналом о том, что в терапии происходит какой-то параллельный процесс, который пациент и терапевт избегают обсуждать. Процесс этот может быть абсолютно не связан с удачностью выбранных подходов и интервенций. Пациент, впрочем, и не обязан замечать такие вещи, это ответственность и работа терапевта. С нежеланием идти на встречу часто связано накопившееся недовольство пациента ходом терапии, которое тот пытается скрыть, потому то «я должен быть беспроблемным» или «если я разозлюсь, меня отвергнут», а терапевт может иметь завышенные стандарты и болезненно воспринимать критику. Проблема с повышенным интересом встречается реже, и может быть связана, например, с перегруженностью терапевта тяжелыми кейсами, и тогда один из немногих пациентов, с которым ему/ей легко, становится особенным.

Замечаю, что мои наблюдения связаны не с особенностями применения техник, а терапевтическими отношениями и теми сигналами, что терапевт и клиент посылают друг другу… Возможно, я старею и мои интересы меняются в сторону нестареющей классики 🙂 Но в конечном итоге, разве не остаются человеческие отношения самой важной опорой?..

Объявление для тех, кто в Вильнюсе.
Я буду выступать на фестивале PRADMOVA 6 октября. Но не в качестве психотерапевтки, нет 🙂 Временно вернусь к своему альтер-эго писательницы и расскажу про свою книгу, изданную 2 года назад. Поговорим о том, как изменился (но не стал бессмысленным!) концепт путешествия и тексты о путешествиях в вынужденной эмиграции.
Предисловие от организаторов фестиваля:
"Кніга "Паром да Анконы" была выдадзена “Галіяфамі” восенню 2021 года. Напісаная ў змушанай міграцыі, надрукаваная ў выдавецтве, асуджаным праз паўгода знікнуць, сёння кніга запрашае нас іншымі вачамі зірнуць на канцэпт вандравання, быцця паміж берагамі, адзін з якіх (а можа і абодва?) становяцца недасягальнымі".
Уваход вольны, мова фестываля - беларуская.

«Мои проблемы не такие серьезные, как твои!» Ч.1

Этично ли жителю благополучной страны обращаться за услугами психотерапии, консультаций, коучинга к специалисту, живущему в условиях войны? Одна моя клиентка сформулировала этот вопрос, который, как мне кажется, беспокоит многих в менее выраженном виде. С её разрешения, я поделюсь с вами тем ответом, на который она меня вдохновила.

Иногда клиенту кажется, что проблемы, с которыми он приходит (поиск смысла жизни и своего предназначения, способов личной и профессиональной реализации) не такие важные, как проблемы, с которыми сталкивается специалист в тяжелых условиях: война, бомбежки, разрушения, утраты, клиенты с военным ПТСР — и потому обращаться с такими «мирными» запросами к нему — неэтично.

В таком взгляде как будто сквозит свойственное советскому и постсоветскому воспитанию обесценивание нематериальных потребностей: «Чего тебе еще надо? От с жиру бесишься!» — мол, будь рад, что есть еда, одежда и стабильность, а на остальное «жаловаться» стыдно, тем более человеку с «реальными» проблемами. Такой подход, как мне кажется, развивается в том числе из-за не вполне корректного понимания «пирамиды потребностей» Абрахама Маслоу.

На самом деле, Маслоу никогда не изображал свою иерархию потребностей в виде пирамиды. Эту упрощенную схему в 1960-х нарисовал один консультант в области управления (и ее теперь проклинают многие гуманистические психологи за упрощение человека, механизацию личности и насаждение взгляда на жизнь как на примитивную компьютерную игру с ачивками). В работах же самого психолога потребности описываются как сложная взаимозависимая структура, в которой взаимодействие и степень проработанности/удовлетворенности разных потребностей определяет наш тип личности в конкретный момент жизни. Маслоу видел систему потребностей интегрально — то есть они требуют удовлетворения все одновременно (хотя в зависимости от ситуаций эти «требования» могут проявляться очень по-разному).

Так что с точки зрения позитивной психологии, физиологические потребности и безопасность не более важны и не более первостепенны по сравнению с потребностями уровня познания, эстетики и самореализации. Но их состояние накладывает отпечаток на то, как будут проявлять себя потребности других уровней (а те, в свою очередь, повлияют обратно). Получится не пирамида вовсе, а, как заметил английский психотерапевт Джон Роуен, матрешка! Поэтому нет никаких «более важных» и «менее важных проблем»: нам всем нужны ВСЕ элементы иерархии потребностей, и это нормально.

И вообще, может быть, если бы некоторые люди более глубоко думали о своих желаниях, страхах, предназначении и самореализации, бед в мире было бы меньше.

[продолжение ?]

Finally кто-то это сформулировал ?️ ⬇️ вторая часть поста в блоге у Насти.

Три скорости терапии

Понемногу читаю "Dialogues for discovery" от Кеннерли и Падески (пока что очень нравится, как осилю полностью - напишу отзыв). Понравилась концепция трёх скоростей терапии, мне кажется, начинающим терапевтам полезно использовать такую рамку:

1️⃣ скорость соответствует темпу мыслей, проносящихся в голове у терапевта, пока он слушает пациента. Во время сессии мы осознаём, что говорит пациент, наблюдаем за невербальными сигналами и мимикой, взвешиваем гипотезы обо всём, что релевантно сказанному, оцениваем плюсы и минусы потенциальных интервенций (и собственно, перебираем эти интервенции в голове), формулируем вопросы. Опрокидывание на пациента всех своих вопросов только потому, что они пришли в голову, конечно, не есть хорошая тактика.

2️⃣ скорость - это то, что произносит вслух терапевт. Эта скорость медленнее первой и сосредоточена на лучших гипотезах и интервенциях, выбранных терапевтом. Мы просеиваем и озвучиваем то, что полезно конкретному пациенту в конкретный момент терапии и сессии.

3️⃣ скорость - то, что мы просим пациента делать между сессиями, совместно сформулированные задания и эксперименты. Обычно у пациента занимает время ввести в практику идеи, сформулированные на терапии, часто не 1 неделя, а 2-4.

Таким образом, Падески определяет все три скорости через когнитивные компоненты: мысли и слова терапевта. Я позволю себе добавить, что есть ещё не менее важные сигналы, которые мы посылаем пациенту через свою поведение: как устанавливаем и поддерживаем сеттинг (переносим ли сессии, опаздываем ли на них, позволяем ли "долгие прощания" с вопросами в дверях и т.д.), транслируем ли последовательно устойчивость и принятие его сложных эмоций (слёз, раздражения, а иногда и агрессивных претензий к терапевту), как реагируем на его желание отойти от плана терапии и "просто выговориться", нервничаем ли сами из-за "недостаточного" прогресса терапии и т.д. В конце концой, самый важный и самый медленный сигнал "С тобой всё в порядке", "Я здесь, чтобы тебе помочь" зачастую идёт очень медленно - и мне кажется, это и есть самая важная, 4️⃣ скорость.

Разбор кейса Интернет-зависимости: менеджмент контроля импульсов и роль культурных различий

⛔️ UPD: к сожалению, разбор отменяется, мероприятие не состоится.

? Разбор кейса длительной когнитивно-поведенческой терапии (45 сессий)
? Фокус на менеджменте импульсивности
? Разбор включает анализ влияния религиозных и культурных особенностей на динамику терапии (пациент – представитель ортодоксального иудаизма).
??‍♀️Кейс проходил под супервизией и был успешно представлен для аккредитации в EACBT
? Все персональные данные пациента изменены.

Затягивающие внимание ролики и пугающие заголовки стимулируют в нас импульсивное желание открыть, просмотреть, потребить контент. Люди с неустойчивым контролем импульсов чаще других попадают в эту ловушку и могут часами бесцельно «бродить» в интернете. Это, в свою очередь, провоцирует нарушения циркадных ритмов (и как следствие, проблемы с засыпанием), снижает самооценку и усиливает чувство вины. В терапии ситуация усложняется тем, что интервенции, направленные на работу с импульсивностью, требуют выполнения домашних заданий – на выполнение которых, очевидно, пациенту не хватает самодисциплины. Так как же разорвать этот порочный круг?

? На этом разборе сосредоточимся на всевозможных подходах и интервенциях, связанных с менеджментов импульсивности для работы с интернет-аддикцией.

❤️‍?В программе:

?Поддерживающие циклы, связь импульсивности и тревоги
? Динамика терапевтических сессий (45 встреч, терапия длилась более 1 года)
?Роль религиозности в терапевтическом процессе
?? Работа с сопротивлением
♠️Вариабельность интервенций, направленных на менеджмент контроля импульсов

⌛️ Дата и время: 21мая, 18.00 по Минску / 17.00 по Варшаве.
??‍?Кому будет интересен разбор: когнитивно-поведенческим терапевтам, а также всем специалистам сферы психического здоровья, поддерживающим доказательную практику.
✅ Формат работы: 90 минут, набирается группа до 10 человек. Разбор кейса записывается.
➡️ Запись в группу и условия участия: https://forms.gle/19DrCrjrP9g3ugdH8.

Вырашыў нарэшце рэалізаваць даўні задум і пачаў невялічкі праект з падтрымкі тых, хто патрабуе псіхалагічных рэсурсаў ў часы нявызначанасці (падарунак і пачатак знаёмства - тут).

Мэта - пазнаёміць вас з ідэямі і прапанаваць інструменты, якія дазволілі б:

▫️лёгка аднаўляцца пасля цяжкасцяў і выпрабаванняў;
▫️ствараць унутраныя рэсурсы для жыцця ў невызначанасці;
▫️дасягнуць эмацыйнай раўнавагі;
▫️зрабіць цяжкасці і боль рэсурсам для росту.

У аснове ўсіх матэрыялаў - філасофскія ідэі, навуковыя даследванні і псіхалагічныя інструменты. Раз у тыдзень - новы матэрыял.
Перыядычна буду запрашаць на лекцыі і семінары, якія будуць максімальна даступнымі кожнаму, хто патрабуе падтрымкі і рэсурсаў у гэты час.

Першы крок - падрыхтаваў невялікае кіраўніцтва, у якім знаёмлю з 3 практыкаваннямі філосафаў-стоікаў, якія дазвалялі ім не проста выжываць, а квітнець у часы невызначанасці і выклікаў.

Праходзьце па спасылцы, каб спампаваць кіраўніцтва і далучыцца да праекта.

Адзінае але: з пэўных прычын лекцыі і семінары будуць даступныя толькі беларусам замежжа... Магчыма, што для тых, хто у Беларусі, зраблю асобны канал у тэлеграме з бесплатнымі матэрыяламі, калі ў гэтым будзе патрэба. Таму калі вы ў Беларусі і хацелі б атрымаць кіраўніцтва - то лепш напісаць мне ў прыват.

Праект задумваўся як цалкам беларускамоўны. Што з яго атрымаецца - пакажа час. Я ж буду намагацца зрабіць усё магчымае, каб матэрыялы былі максімальна якаснымі і даступнымі.

Спампаваць тут

Этические нарушения и их регуляция

На прошедшей неделе в беларуских соцсетях прошла волна негодования по поводу неэтичного поведения психологини Кристины Вязовской. Суть кратко: бывшая пациентка опубликовала жалобы на то, что Кристина, не имея медицинского образования, рекомендовала ей вдвое увеличить дозу нейролептика, а также брала в терапию людей, состоящих в близких отношениях (что является конфликтом интересов). В переписке консультантка порекомендовала бывшей пациентке обратиться в этический комитет своей ассоциации, после чего заблокировала. Пациентка в комитет обращаться не стала.

Думаю, что эта ситуация отражает набирающую обороты тенденцию: когда нет понятных правовых механизмов регуляции психологической деятельности на государственном уровне (я про РБ), люди прибегают к соцсетям как к более доступному средству. По принципу «не добиться справедливости, так хотя бы огласке предать».

Ситуация эта иллюстрирует и кое-что ещё. Консультанты, собравшие себе относительно большую лояльную аудиторию в соцсетях, могут сознательно или нет использовать эту аудиторию для усиления давления на другую сторону конфликта (в упомянутом кейсе пациентка написала, что подверглась хейту со стороны «фанатов» Кристины). Таким образом, фигура терапевта, и без того наделённая властью в терапевтических отношениях, в восприятии пациента может превратиться в абьюзера с шайкой последователей, которые, в отличие от терапевта, обычно не сдерживают свою агрессию.

Думаю, обращение в хоть какие-то регулирующие инстанции (наподобие этического комитета) было бы более безопасным и действенным для клиентов/пациентов. Лишение членства в ассоциации и разбирательство кейса в комитете, в конце концов, является хоть каким-то сдерживающим фактором для специалистов, нарушающих профессиональные стандарты.

В моей практике примерно каждый третий пациент сообщает о нарушениях этических стандартов или о серьёзном недостатке компетентности у предыдущего специалиста. Часто пациенты не хотят сообщать имена этих специалистов, а если и сообщают, то в подавляющем большинстве случаев это специалисты, которые не состоят ни в каких ассоциациях (следовательно, и жалобу подавать некуда). Однако я всегда осуждаю нарушения этических стандартов, а в случае серьёзного ущерба рекомендую пациентам обратиться за юридической помощью.

Далее могла бы быть памятка о том, как правильно выбирать специалиста-психолога и как распознать ранние звоночки некомпетентности… Хотя подобные советы полезны, они создают впечатление, что ответственность за нарушения этики перекладывается на пациентов, которые «не того выбрали». Нет, ответственность за некомпетентность и неэтичность категорически на специалисте.

А что делать тем, кто уже пострадал?.. Когда кто-то статусный и важный обманул наше доверие, мы склонны впадать в уязвимость и ощущать замороженность и бессилие. В такие моменты легко забыть о доступных ресурсах и рычагах влияния на ситуацию. Например, в вышеописанном кейсе консультантка проживает на территории ЕС, наверняка зарегистрировала ИП и подчиняется местным законам о психологической помощи. С этой точки зрения, неважно, к какой ассоциации она принадлежит – она подчиняется законам страны, в которой платит налоги. Те, кто живут с ней в одной стране, могут воспользоваться местной юридической помощью (в Литве, например, вполне реально получить бесплатную юридическую консультацию). Для удалённых клиентов ситуация может быть немного сложнее.

Стоит ли прибегать к опубличиванию жалоб – личный выбор каждого. На мой взгляд, риски нарваться на травлю и хейт слишком высоки, а вероятность «выигрыша» – восстановления справедливости –сомнительна. Получается такое самопожертвование ради предупреждения других. Сбор доказательств нарушений и правовая информированность гораздо надёжнее и действеннее.

Пример терапевтического контракта

?Недавно ко мне обратилась англоязычная пациентка, что побудило меня обновить свой терапевтический контракт (моя английская речь не настолько беглая, чтобы быстро проговорить ключевые пункты на сессии). Пока читала в сети разные темплейты, обнаружила, что во многих есть удобная опция отсылки на регламенты ассоциации или профессионального сообщества. То есть "я, как член такого-то профессионального общества, обязана подчиняться его этическому кодексу" (и далее ссылка на сайт общества). То же в случае с жалобами - ссылка на контакт соответствующего лица в обществе (обычно глава этической комиссии).

Таким образом, текст контракта сильно уменьшается и упрощается. Хотя у меня всё равно получилось 2 страницы ?