Мы привыкли к тому, что в жизни более простое является составляющей частью сложного. К примеру ребёнок собирает кубики, вырастает, становится инженером и строит дома, однако по-прежнему может собирать кубики. Хирург может на досуге с удовольствием чистить лопатой снег на своём участке, однако тот кто профессионально чистит снег едва ли сможет встать за операционный стол. Ньютоновская физика в определённом интервале масс и скоростей — составляющая часть физики эйнштейновской. И так далее. Однако не банальный факт — наше раннее детство в плане опыта не является простым составляющим опыта взрослого. Во-первых, мы обычно его не помним, во-вторых, мы, обладающие символами и языком, практически не можем себе представить довербального опыта. Разные психотерапевтические метафоры так и остаются метафорами, очень приблизительно (а может, и неверно) описывающие опыт ребёнка. Раннее детство оказывается на правах квантовой физики, которая странная, парадоксальная и вообще не выводима из нашего повседневного опыта. И интуиция взрослая там не работает. Поэтому, при изучении бессознательного мы оказывается в ситуации Алисы в Стране Чудес, причём сказка скорее страшная. И взрослый, ухаживая за ребёнком, постепенно избавляет его от власти сказки, предлагая обыкновенный взрослый мир, который может показаться не столь захватывающим, но гораздо более надёжным и предсказуемым. Хотя часто и более печальным. Светлая печаль — неизбежная плата за пребывание в реальности.

Уважаемые коллеги! 27 октября и 3 ноября в ЦССТ планируется ежегодный семинар "Клинические аспекты в работе психолога-консультанта". Мы с позиций МКБ-10 разберём большую часть актуальной психопатологии, попробуем посмотреть на это и психиатрически и психологически, разберём клинические задачи и сложные ситуации на приёме. Только очное участие. Записаться можно по ссылке: https://family-therapy.ru/education/.discipline/detail.php?ID=142

"В бессознательном каждый убеждён в своем бессмертии». Зигмунд Фрейд

Психотерапия  — не место для решения проблем, а место для доращивания психики в особых условиях. В отличие от консультирования и других методов, направленных на конкретный запрос, психотерапия работает с почвой, а не с растениями. Изменение почвы идёт медленно, но потом там можно выращивать любые цветы. Если работать с отдельным цветком, это не меняет почвы.

Что часто делает человек со своим внутренним конфликтом:

1) Находит себе врагов. 
Война — это отличный способ экстернализовать внутренний конфликт. Поверженный враг обеспечивает временное облегчение, а сама победа приносит чувство пустоты, разочарования и безопорности, как если бы сам конфликт играл роль опоры. (Поражение даёт  гораздо больше — слом привычных защит может быть шансом вернуться к реальности чувств). Войну следует понимать в широком смысле — это может быть и бизнес-конфликт, и конфликт с работодателем, семейные войны и многие другие способы занять себя, делая внутреннего врага внешним. 

2) Заболевает тяжёлой болезнью. 
Это распространённый способ "ухода" от душевного страдания. Ещё варианты — несчастны случай, физическая травма, возникающие на "ровном месте". Один из частых вариантов ухода в болезнь — ипохондрическая фиксация. В этом состоянии главное не тяжесть болезни, а постоянное навязчивое отслеживание симптомов: внимание приковано к анализам, результатам обследования и т.п. Иногда на первое место выходят истерические защиты и тогда страдающий приобретает ореол мученика.

3) Обслуживает тяжелобольного человека.  Больные и слабые нуждаются в нашей помощи. Но есть ситуации, когда таких фигур вокруг слишком много, либо они  присутствуют постоянно, сменяя друг друга. Складывается ощущение, что человек не может жить если рядом нет сильно повреждённого объекта. Место людей могут занимать тяжелобольные животные.
 Давно подмечено, что люди, охотно помогающие другим, с трудом принимают помощь. Иногда  — это основной способ не замечать своей боли, и когда обслуживаемый умирает, возникает отчаянье, вина и пустота, которую можно купировать, взяв новый повреждённый и зависимый объект. 

4) Погружается в деструктивные отношения. 
Быть постоянной жертвой плохого обращения во взрослом возрасте, может означать неспособность уйти от своего внутреннего тоталитарного объекта. Один из подвидов деструктивных отношений — тоталитарные секты (иногда построенные в рамках одной семьи).

5) Становится зависимым от алкоголя и наркотиков. 
Алкоголь — отличное лекарство от душевных страданий, которое продаётся без рецепта. Основная проблема — выраженные побочные эффекты такого "лечения" — привыкание (увеличение дозы), зависимость (реакция лишения в случае прерывания "лечения"), нейротоксичность (разрушение личности) и т.д. Большинство зависимых убеждает себя, что всё ещё хорошо и бывает гораздо хуже. Степень отрицания своей беспомощности нарастает с утяжелением наркотического средства. Зависимые от опиатов и на пороге смерти не замечают, что жизнь висит на волоске.

6) Занимается опасными видами деятельности, экстремальным спортом.
Сложно бывает провести границу между разумным риском и неосознанными попытками себя убить. Многие люди бегут от обыденности в экстрим и становятся зависимы от острых ощущений. Те кто, получив травму, возвращается в обыденность, имеет возможность пройти сложный путь к повседневной жизни и обыкновенной радости.

Злость к умершему близкому  — часть нормальной амбивалентности, но нарцисс злится слишком сильно (или только злится), т.к. в его понимании это умерший бросил его, захотев лёгкой жизни в лучшем из миров. 
"Краевые" нарциссы способны к инвестициям в другого, но когда романтизм и идеализация  проходят, нарцисс спешит деинвестировать отношения, чтобы было легче их порвать. Мечта нарцисса: секс без привязанности, дружба без вовлечённости. Отношения, которые можно "слить" в любой момент без вины и ощущения потери — нарциссический идеал. Это касается и терапии: первоначальная очарованность и чрезмерная эмоциональная инвестиция сменяется разочарованием. Всё, что касается темы потерь (в том числе и  потери идеализированного образа), у нарцисса вызывает скуку и злость. 
Важным признаком нарциссизма является атака на "антинарциссическую триаду": привязанность, нужда, уязвимость. Это продолжение темы потерь, т.к. нарцисс мыслит себя не привязанным, не нуждающимся и неуязвимым.
Один из изводов нарциссизма — человек-всезнайка, который "всё пережил, везде проник". Люди, получающие психологическое образование способны усилить неуязвимость своего нарциссического ядра с помощью новых профессиональных защит. 

Нарциссизм стал, по сути, синонимом психической незрелости, инфантильного поведения у взрослых, так же как депрессия стала синонимом душевной боли. Поэтому и нарциссизм, и истерию, и мягкие аутические расстройства, и астено-депрессивные ("мимозоподобные") состояний можно объединить понятием "инфантильное расстройство личности". Оно характеризуется застреванием в развитие, так как все вышеприведённые состояния существуют в онтогенезе психики. 
Есть похожее по охвату понятие "инфантильный невроз", как бы намекающее, что расстройство личности неизлечимо, а невроз мы лечить научились. Но и то и другое представляется спорным.

Сегодня исполняется 140 лет со дня рождения Отто Ранка, одного из ближайших учеников Фрейда, фигуре яркой и противоречивой. Именно ему принадлежит понятие "травма рождения", которое стало полулярным в конце 20 века (и активно использовалось скорее сторонниками "нью эйдж", чем психотерапевтами). Ранка полезно, но трудно читать. В конце 90-х и начале нулевых его переведённые книги будоражили и открывали новые перспективы в понимании страдания человека. В те годы казалось возможным примирить рай внутриутробного существования (слишком идеализируемого), с реальностью взрослой жизни (слишком тяжёлой по сравнению с потерянным раем). Это было очень в русле, например, идей Кохута, который предлагал укрепить нарцисса прежде чем он будет конфронтировать с невозможностью сохранения своих привычных защит. Но пройти между Сциллой и Харибдой поддержки и конфронтации (пациент нуждается и в том, и другом), до сих пор очень трудная задача, которая роднит психотерапию с искусством. Как писал кто-то: "психотерапия — это управляемое разочарование". Нам важно понять реальность прежде, чем закончится жизнь или реальность нанесёт удар по нашим иллюзиям. Мой коллега говаривал: "Познай реальность, прежде чем реальность познает тебя". Спорные, романтические и немного занудные книги Ранка "Миф о рождении героя" и "Травма рождения и её значение для психоанализа", похожие на работы юнгианских аналитиков, полезны нам, как напоминание о безвозвратности рая, о травме, которую вся человеческая культура пытается преодолеть, нанося себе ещё большие раны. 
Если мы идём правильным путём, то всегда находим не то, что ищем. И лишь потом приходит осознание, что это — к счастью.

Ощущение хрупкости (мимолётности, уязвимости) себя и мира антидепрессивно. Депрессия — это, в том числе, ощущение пойманности, дурной бесконечности, отчаянья: "всегда будет так плохо и нет выхода". Но понимание того, что завтрашний день может всё изменить и разрушить, можно потерять всё, что имеешь сегодня, заменяет депрессивную безысходность на деятельную печаль.

"Наш век тем и хорош, что никак не разберешь, кто прав, кто виноват. Даже присяжные, судящие какого-нибудь человечка за кражу, не знают, кто виноват: человечек ли, деньги ли, что плохо лежали, сами ли они, присяжные, виноваты, что родились на свет. Ничего не разберешь на этой земле!" А. П. Чехов

Попробовал собрать все факторы выгорания вместе. Нумерация произвольна и на отражает силу действия или важность отдельного фактора.

1) Работа с людьми (учителя, психологи, полицейские и т.д.);
2) Неадекватная затратам оплата труда (важно иметь ввиду, что неадекватность может быть создана бОльшим усердием работника, чем от него ожидает работодатель);
3) Неадекватные ожидания от себя (перфекционизм, тревога оказаться "плохим", желание взять побольше работы и т.д.);
4) Неумение отдыхать (критика своей здоровой пассивности, работа на выходных и в отпуска и т.д.) ;
5) Высокая базовая тревога "по жизни", приводящая к быстрому истощения из-за избыточных усилий, гиперконтроля и т.д.
6) Занятие делом, которое не нравится;
7) Депрессивное мировоззрение (длительное выдерживание неблагоприятных факторов без попыток что-либо поменять, неумение отстаивать границы, депрессивные идеи отношений и т.д.);
8) "Токсичный" коллектив (часто выгоревшие занимают мазохистическую позицию по отношению к начальнику в которого спроецирован тоталитарный объект);
9) Неадекватные ожидания от работы (коллектив, как образ семьи, трудоголизм как спасение от тревоги).

Многие факторы связаны и пересекаются друг с другом, например тревога с депрессией,  перфекционизмом и неумением отдыхать.
Синдромально выгорание чаще всего происходит в виде астенической и/или тревожной депрессии. Но можно поменять "телегу с лошадью" и небезосновательно утверждать, что чаще всего выгорают люди с невротическим проблемами (дистимия, генерализованное тревожное расстройство).