Что делать?

1️⃣ Если препарат действительно необходим и нет заболеваний печени – принимать.

2️⃣ Если есть печеночная недостаточность – КОК и МГТ противопоказаны.

3️⃣ В некоторых случаях нужна консультация гепатолога ДО назначения КОК и МГТ, и решение принимается совместно (гинеколог + гепатолог). Это следующие ситуации:

⚫️есть заболевание печени
⚫️при беременности был внутрипеченочный холестаз беременных
⚫️в прошлом было лекарственное поражение печени при приеме других препаратов

Контроль во время приема:

Если решение о приеме гормональных препаратов принято, стоит придерживаться простых правил для сохранения здоровья печени.

1️⃣ Стоит выполнить биохимический анализ крови через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.

При синдроме Жильбера мы можем ожидать некоторое повышение уровня билирубина (как непрямого, так и общего) на фоне лечения, но оно, как правило не достигает значимых цифр. Четких критериев именно для СЖ нет, но если билирубин повышен не более, чем в 2 раза при отсутствии изменения других печеночных тестов (то есть АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ при этом в норме, а синдром Жильбера подтвержден генетически) – а чаще всего бывает именно так – то можно не беспокоиться и продолжать прием необходимых препаратов с периодическим контролем.

2️⃣ Проводить УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6-12 месяцев (прием КОК и МГТ несколько повышают риск образования камней в желчном пузыре).

3️⃣ При выявлении изменений печеночных показателей обращаться к гепатологу.

4️⃣ Если есть сомнения в целесообразности продолжения гормональной терапии – в первую очередь стоит обратиться к грамотному гинекологу-эндокринологу, ведь самым действенным методом профилактики лекарственного поражения печени является назначение препаратов только с доказанной эффективностью и только по показаниям.

*🦞*Гормональная терапия у женщин с заболеваниями печени

Часто врачи-гинекологи боятся назначать необходимое гормональное лечение лицам с заболеваниями печени.
Да и сами пациентки к назначению гормональных препаратов, например, комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и менопаузальной гормональной терапии (МГТ) всегда относятся с осторожностью, а если есть заболевание печени или наследственные особенности обмена билирубина, то такое назначение тем более вызывает вопросы.

Тема это не простая, да и вообще ведение пациентов с несколькими различными заболеваниями – это всегда сложно, и требует участия врачей разных специальностей.

Регулярно поступают вопросы о возможности приема того или иного препарата по назначению гинеколога, и далеко не всегда я самостоятельно могу однозначно ответить на вопросы, ведь важно понимать: с какой целью назначается терапия и насколько она необходима.

И здесь мне на помощь часто приходит гинеколог-эндокринолог Светлана Николаевна Колесникова, к.м.н., врач с 20-летним опытом работы, ученый и преподаватель.

В инструкциях к подавляющему большинству гормональных препаратов, используемых в гинекологии, в качестве противопоказаний указано «тяжелое заболевание печени». Под этим термином подразумевается печеночная недостаточность: она может быть острой или хронической (чаще всего это декомпенсированный цирроз печени, класс В-С по Child-Pugh). Но она бывает далеко не всегда.

Если у пациентки есть хроническое заболевание печени, а тем более печеночные показатели изначально повышены, то гинеколог должен направить пациентку перед приемом гормонов на консультацию к гепатологу, чтобы принять решение о допустимости приема препаратов, а также в дальнейшем оценивать и интерпретировать контрольные анализы, смотреть динамику.

Отдельная тема – синдром Жильбера.
Он не является противопоказанием к назначению КОК и МГТ.

Вместе с тем, есть и некоторые нюансы: повышение гепатотоксичности некоторых лекарственных средств, поэтому лицам с синдромом Жильбера следует избегать необоснованного приема лекарственных средств, и здесь мы должны руководствоваться принципом: «польза должна превышать риск».

Уважаемые коллеги!
15 октября приглашаем вас принять участие в школе гастроэнтерологов: «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения цирроза печени и его осложнений».
⠀⠀
Обсудим c экспертами:
🔸 рациональные подходы к лечению больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита С
🔸 лечение цирроза печени, осложненного отечно-асцитическим синдромом
🔸 синдром цитолиза и холестаза – значение в диагностике гепатита и цирроза печени
🔸 жировую болезнь печени, не связанную с метаболическим синдромом, и цирроз печени
🔸 клинические случаи и др.
⠀⠀
🗓 Дата: 15 октября 2024 года в 10:00

Мероприятие пройдет в гибридном формате:
📍 в конференц-зале #МКНЦ по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская, д.1, к.1 (1 корпус, конференц-зал)
🌐 онлайн на сайте mknc.ru

Программа школы по ссылке 🔗

Присоединяйтесь!
- - - - -
#МКНЦЛогинова #конференцииМКНЦ #гастроэнтерология #гепатология

«У меня изменились параметры липидограммы, эхокардиографии или иных лабораторно-инструментальных данных в худшую сторону. Я напуган и встревожен. Я буду каждые 2 недели обследовать себя с головы до пяток в надежде на то, что ситуация становится лучше».

Друзья, постарайтесь пугаться конструктивно. Я знаю, что есть тревожные, ипохондрические расстройства, это изматывает и требует вмешательства специалиста соответствующего профиля. Но иногда есть и неправильно расставленные приоритеты в отношении своего здоровья.

Как учили меня в университете, тревога - это не однозначно плохо, это и адаптационный механизм тоже. Без тревоги человек бы не выжил. На тебя несётся дикий зверь, но тебе не тревожно. Последствия понятны, будешь съеден.

То же самое и здесь.
Тревога за те параметры своего здоровья, на которые вы можете влиять, нормальна. И должна привести к вашим активным действиям. Вы не смотрите на зверя, вы убегаете или боретесь с ним.

У меня есть пациенты, которые имеют избыточный вес, злоупотребляют алкоголем, курят и не лечат артериальную гипертензию. Но при этом их эксель содержит ежемесячные отчёты по динамике исследований крови. Что было, что будет, чем сердце успокоится.

Как гласит классическая пословица, энергия должна быть направлена в мирное русло:

- минимизацию или исключение алкоголя
- полное отсутствие курения
- контроль массы тела
- ежедневную умеренную физическую активность (непрерывная ходьба или велосипед в течение 30-40-60 минут подойдут отлично)
- приём препаратов по показаниям
- контроль раз в 6-12 месяцев анализов/исследований, посещение врача. Или чаще, если предписано

На это же должны идти ваши деньги. Не на избыточные исследования, врачей, обещающих излечение от хронических болезней, которые можно только контролировать, не на БАДы. На овощи, рыбу, спортзал, препараты. Фокус на правильных вещах даёт вам здоровье, поскольку помогает экономно расходовать и приумножать энергию, которая в случае дезадаптации тратится зря или даже идет на саморазрушение.

📌Таблетки или диета? Что выбрать?

Кто о чем – а я опять про предубеждения и страхи приема лекарственных препаратов (будь то таблетки, или инъекции, не важно).

Существует очень много альтернативных подходов, сторонники которых противопоставляют себя официальной медицине, транслируют свои теории в массы, в том числе на большую аудиторию.

Все это подогревает и без того существующий страх перед фармакотерапией, и это далеко не всегда идет на пользу.

Безусловно, коррекция образа жизни – это первая ступень в лечении:

1️⃣ Нормализация веса;

2️⃣ Физическая активность, любая. Здесь важно добиваться увеличения ЧСС хотя бы на 50% (то есть, если ходьба, то быстрая).

Причем чем старше – тем важнее поддерживать физическую активность на достаточном уровне, так как после 40 лет начинается активная потеря мышечной масса.

➡️ Регулярные занятия физкультурой могут отсрочить развитие многих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, болезнь Альцгеймера и др.), способствуют улучшению координации движений и удержанию равновесия, что актуально в пожилом возрасте.

Физические нагрузки могут быть как аэробными, так и силовыми, их эффективность сопоставима.

3️⃣ Изменения питания в сторону рационального и сбалансированного.

Здесь речь идет не об отказе от каких-либо продуктов, глютена, сахара, молочного, животного белка, помидоров (и такое встречается, да), а об изменении стиля питания. При этом допустимо употреблять любые продукты, если они не вызывают конкретно у Вас неприятных симптомов, главное – в меру.

Что важно:
☑️баланс КБЖУ (если необходимо снизить или набрать вес – дефицит или профицит калорий около 20% от поддержания);

☑️разнообразие рациона;

☑️достаточное количество клетчатки.
Это очень важно: употребление клетчатки, пребиотиков и ферментированных продуктов, а также разнообразие рациона в целом благотворно влияет на состав микробиты кишечника – нарушение микробиома, в свою очередь, является одним из важных звеньев патогенеза самых разных заболеваний, а не только патологии ЖКТ.

☑️достаточное количество белка (мясо, молочные продукты, растительный белок).

Мы всегда начинаем лечение с немедикаментозных методов!

К слову, и такой подход иногда вызывает несогласие: например, в случае с НАЖБП – желание получить «таблетку» при повышенных печеночных показателях, вместо изменений образа жизни… почему так происходит – вопрос комплексный: это действительно сложно, кто-то не верит в эффективность, реклама и т.д.

Тем не менее, часто без лекарственной терапии не обойтись.

✖️Идея о том, что нужно "найти причину, а не лечить гипертонию таблетками" и тому подобные - они к корне неверны, и чреваты плохими исходами для пациента (далеко не у всех заболеваний есть какая-то одна определенная причина, которую можно устранить).

А между тем, подобные тезисы популярны, находят отклик, и используются недобросовестными лицами с целью наживы.

Например, коррекции образа жизни и питания недостаточно при атеросклерозе, и препараты необходимы. А их боятся... Ищут причину... "Лечат" диетой. И подвергают этим себя огромному риску инфаркта/инсульта.

Нагонять страх перед лекарствами не стоит, у нас их и так слишком много; и всегда стоит руководствоваться принципом «польза должна превышать риск».

Использование йодированной соли еще с 1933 года в Кабардино -Балкарии О.В. Николаевым К 1940 году позволило снизить распространенность зоба, связанного с йодной недостаточностью с 69% до 0,9% . В последствии этот опыт был перенят другими странами, что позволяло решать проблему . А в США государственные программы по йодированию соли и продуктов питания позволило практически полностью ликвидировать йоддефицит.
Для достижения оптимального потребления I (150 мкг/сут для взрослых) ВОЗ и Международный совет по контролю за йоддефицитными рекомендуют добавление в соль соединения йодата калия. Соединение, которое не улетучивается весь срок годности, устойчиво к перепадам температур ,на нем можно готовить и никуда не испарится.
Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит. Добавление в пищу соли позволяет снизить достоверно заболевания, связанные с йоддефицитом.
Но в группах повышенной потребности ( беременность и период грудного вскармливания) – только соли недостаточно. Нужен еще йод в препаратах.

1. Что по поводу этой химии, лекарственных форм Калия йодид. Лекарственные формы Калия Йодид, дозировках 100-200 мкг ( не мг, будьте внимательны). Преимущества - проходят специальный контроль как лекарственные средства, есть исследования о безопасности и разрешены у беременных, при грудном вскармливании, для детей. Усваиваются, способны эффективно снижать риски йоддефицитных состояний, и это доказано множеством мировых научных исследований, не токсичны.

2. Витамины для беременных по данным американских исследований даже их собственных поливитаминов – тоже не гуд. В комплексах для беременных содержание йода не соответствовало , указанному на этикетке. При исследовании 13 образцов: Девять продуктов содержали йод на 10–32% выше этикетки, а в одном — на 49% выше этикетки. В двух продуктах содержание йода было на 20 и 39% ниже этикетки, а в самом дорогом продукте содержание йода в среднем было на 95% ниже этикетки. Поэтому не торопитесь кидать в корзину на популярных сайтах комплексы для беременных.

3. А может натуральный йод, чем вашу химию. Натуральный келп, бады с водорослями ? Тут свои подводные камни. Содержание ингредиентов в пищевых добавках тоже может значительно отличаться от указанного: ниже или выше заявленного на этикетке. Биодобавки не проходят исследования на безопасность. Не изучены во время беременности.

4. Водоросли могут поглощать и хранить большое количество токсичных тяжелых металлов, таких как кадмий, ртуть и свинец.

5. ConsumerLab.com при проверке качества популярных биодобавок из водорослей , продаваемых в Канаде и США , обнаружили, что половина из этих продуктов содержала примерно в два раза больше йода, чем указано на этикетках, а один из этих продуктов также был загрязнен мышьяком, токсичным тяжелым металлом. ConsumerLab.com, LLC («CL») — ведущий поставщик независимых результатов испытаний и информации, помогающей потребителям и медицинским работникам определять продукты для здоровья и питания самого высокого качества.

Итого:
«Да» – йодировнной соли для большинства ,
«Да» – лекарственным формам в группах риска,
Бады с йодом, модный заграничные витамины – «Нет».
Хоть в Келпе тот же йод, который нам нужен. Но еще никто не доказал , что он как-то волшебней всасывается и как- то волшебней и благотворней влияет на организм, чем йод из соли. Но есть проблема ,большая проблема в дозировании и нерегулярных дозах ,неизвестных влияниях дополнительных компонентов. ".

«Не содержат ГМО, глютена, только «живой» и натуральный йод ,быстро поступает в щитовидную железу и легче усваивается, очищает от токсинов, ускоряет метаболизм и улучает иммунитет – такие волшебные свойства обещают нам сторонники интегративной медицины и естественно производители натуральной водоросли , которая обозначается словом KELP. А в Азии считают средством для долголетия и красоты. Теперь вы знаете секрет моей молодости и красоты!

Давайте разбираться и разделять зерна от плевел.
Что правда!
1. Йод – жизненно необходимый микроэлемент для всех живых существ и нужен для производства гормонов щитовидной железы. А они оказывают влияние на каждую клетку, обеспечивают полноценное развитие и работу всего организма. Серьезный дефицит йода может привести к самопроизвольным абортам, врожденным порокам, влиять на задержку умственного и физического развития, заболеваниям щитовидной железы. По данным ВОЗ, в условиях дефицита Йода живут более 2 млрд человек, среди них почти у 700 млн человек выявлен эндемический зоб. Проблема йод дефицита актуальна также для для всех регионов РФ.

1. В основном человек получает йод из пищи растительного и животного происхождения, воды. Насколько продукты будут богаты йодом - зависит от того, на какой территории жили животные, на какой почве росли растения. Если в почве был дефицит йода - то вырастут растения, бедные йодом. А животные, которые съедят это растение или траву, тоже не будут богаты йодом, и куры снесут яйца, бедные йодом. Почвы с дефицитом йода наиболее распространены в горных районах, районах с частыми наводнениями, прибрежных регионах, с дождями, ледниками, таяниями снега, а также отдаленные от моря регионы – которые вымывают йод из почвы.

2. Почему все-таки есть дефицит йода в морских регионах тоже? Иодид-ионы морской воды окисляются до элементарного йода, который легко улетучивается в атмосферу; потом возвращается в почву с осадками, завершая цикл йода. Во многих регионах мира круговорот йода может быть неполным, что влияет на восполнение запасов йода в почвах, сельскохозяйственных культурах, которые они выращивают, и питьевой воде.

Что выбрать для того, чтобы этого йод дефицита не происходило?
Соль, лекарственные формы йода или биодобавки с водорослями KELP и ему подобные.
Наверняка читая предыдущую часть, появилось желание скупить весь йод на планете, и самый хорошо усвояемый и чем больше, тем лучше, признавайтесь, промелькнуло?

По данным ВОЗ суточная потребность в йоде, позволяющая максимально снизить риски , связанные с дефицитом йода:
• 90 мкг — для детей до 5 лет;
• 120 мкг — для детей с 5 до 12 лет;
• 150 мкг — для детей с 12 лет и взрослых;
• 250 мкг — для беременных и кормящих женщин.

Переизбыток йода – это тоже плохо. Так, уже 200-299 мкг по данным ВОЗ для детей школьного возраста может представлять небольшой риск, а более 300 мкг риск неблагоприятных последствий для здоровья, например йодиндуцированный гипертиреоз или аутоимунные заболевания щитовидной железы, для беременных доза 500 мкг уже считается чрезмерной и может вызывать нарушение работы щитовидной железы у плода. Как низкие, так и высокие дозы одинаково не хороши, нужны оптимальные.
Для большинства людей достаточно использовать в пищу йодированную соль. Представляете просто соль из супермаркета, с пометкой йодированная, за 37 рублей.

1. Соль – эффективно, надежно, дешево, доступно всем.
   Умоляю, только не надо покупать розовую, гималайскую, голубую и другие виды экзотической « натуральной морской соли» за хулиард рублей с целью восполнения йода. Если там не стоит слово йодат калия, то йод оттуда благополучно давным давно улетел. Это просто красивая соль, но без необходимого йода.

💗Какая модель общения "врач-пациент" Вам ближе💗

Патерналистская - врач берет на себя ответственность за лечение и результаты, а пациент является относительно пассивный субъектом, который негласно обязуется следовать рекомендациям врача, не задавать абстрактных вопросов, не сомневаться в назначениях и так далее.
Раньше это было распространено, но сейчас мы переходим к партнёрской модели отношений.

При партнёрском взаимодействии доктора и пациента врач предоставляет всю информацию, описывает все возможные варианты диагностической и лечебной тактики, высказывает свое мнение относительно ситуации, но решение принимается пациентом.

Бывает такое, что я начинаю на вопрос пациента рассказывать: может быть так, а может быть и этак, вероятность такого результата - примерно столько, а вероятность другого - столько...
И понимаю, что это только вводит человека в стресс + вселяет неуверенность во враче и медицине ("врач не уверен ни в чём, ничего не знает ").

С одной стороны, информирование пациента и партнёрская модель - это правильный подход, и он мне ближе.

Но иногда начинаются сомнения: когда видишь, как некоторые доктора уверенно и однозначно отвечают на вопросы пациента (на которые, вообще-то однозначного ответа нет), и у пациента это вызывает большее доверие.

Самый лучший вариант - это подбирать стиль общения исходя из психологических и др.особенностей конкретного пациента, но не всегда это получается.

?Назначаем адеметионин?

Выше относительно объективный (надеюсь) разбор лекарственного средства Адеметионин, а здесь - краткий список показаний для назначения, которые я считаю допустимыми (и не все из них одинаково полезны):

1⃣ Внутрипеченочный холестаз беременных для снижения кожного зуда (добавление к терапии при недостаточной эффективности УДХК).

2⃣ С целью снижения печеночных трансаминаз, если это мешает проведению химиотерапии или необходимому оперативному лечению.

В случае ПХТ критически важно получать ее вовремя в полном объеме, и когда терапию откладывают по причине повышения печеночных показателей, то можно попытаться "искусственно" их снизить. Напомню, что допустимое повышение АЛТ и АСТ для продолжения лечения - до 3 ВГН.

3⃣ Цирроз печени алкогольной этиологии класс А и В по Child-Pugh

4⃣ Алкогольная болезнь печени для облегчения состояния при отказе от алкоголя (при продолжении употребления алкоголя такое назначение принесет только вред: "я поддерживаю печень, можно продолжать употреблять")

5⃣ НАЖБП на этапе модификации образа жизни, если есть подозрение на депрессивное состояние или пациент настроен на прием препаратов.

6⃣ При холестатических заболеваниях печени, сопровождающихся кожным зудом, который не купируется другими средствами - это, скорее, как "терапия отчаяния", но попробовать стоит.

Некоторые "показания" из этого списка, безусловно, спорные...

?И тем не менее, доказательная медицина - это не только следование рекомендациям/гайдлайнам; она включает наилучшие доказательства + клиническое мышление врача + особенности/мнение пациента?

И если личностные психологические особенности человека таковы, что ему важно получать медикаментозное лечение, "делать что-то", если это даёт ощущение контроля, уверенности, и повышает приверженность к лечению, то пусть лучше это будет геп.ал, чем человек, не найдя понимания и психологической поддержки, обратится к "альтернативщикам", которых сейчас немало.

?При этом важно давать объективную информацию и не скатываться в иллюзию лечения (причем как со стороны врача, так и со стороны пациента), то есть не заменять реальное лечение (например, снижение веса при НАЖБП или отказ от алкоголя при АБП), на "волшебную таблетку".