Травма как накопительный эффект нарушения многих психических процессов#травма

В приведенных выше примерах речь все время шла о прерывании и восстановлении протекания единичного психического процесса. Мы проследили путь протекания единичного процесса от акта восприятия через реагирование и далее к естественному завершению. А теперь самое время сказать, что в подавляющем большинстве случаев прерывание единичного психического процесса не приводит к образованию психической травмы. В абсолютном большинстве случаев при единичном прерывании даже эмоционально сильного психического процесса психика сама за пару дней справляется с переработкой этого прерывания. А вот психическая травма может возникнуть тогда, когда на коротком участке времени в психике происходит множество прерываний разных процессов. Собственно, поэтому классическая работа с травмой — это не обработка одного микрособытия, а всегда движение по линии времени травматического эпизода и обработка некоторого количества микрособытий. В практике, конечно, встречаются исключения, когда эпизод стал психотравмирующим из-за одного единственного прерывания (и опыт показывает, что обычно это прерывание типов iA или iU).

Проще всего объяснить это через идею, что когда клиент переживал травматический эпизод в своей жизни, то каждое следующее микрособытие усугубляло, усугубляло и усугубляло ситуацию. И закономерным результатом такого последовательного усугубления стало то, что психика уже не смогла этот опыт переработать, и он стал травмой. То, что в предыдущих предложениях выражалось словом «усугубление», на языке психических процессов будет что-то вроде накопления объема прерванных психических процессов.

Безответственно размышляя о том, почему это так работает, можно попробовать проговорить пару идей. Например, что травматический опыт образуется от того, что множество разных прерванных психических процессов запутываются и блокируют друг друга. А может быть, из-за того, что в ситуации большого количества оборванных процессов по какой-то причине перестает работать механизм естественной переработки. Только вот совершенно непонятно, что значат все эти слова применительно к психике… При этом, похоже, качественные факторы, такие как социальная разделенность переживаний или степень физиологической важности психических процессов (например, потребность в сохранении дыхания физиологически первостепенна), имеют тоже большое значение для образования травматического опыта, как и количество прерванных психических процессов на единицу времени.

Тем не менее, из нашего понимания, что травма возникает на основе накопительного эффекта прерывания многих психических процессов, появляется один очень важный для практики вывод. Для эффективной психотерапевтической работы с травматическим опытом у нас нет необходимости завершить все незавершенные психические процессы исследуемого психотравмирующего эпизода. Похоже на то, что когда мы помогаем психике завершить некоторое количество прерванных психических процессов, то порой само событие переходит для психики в разряд тех, которые она дальше может самостоятельно переработать. Вы увидите, что некоторые психотравмирующие эпизоды настолько насыщены самыми разнообразными прерванными психическими процессами, что уже во время терапевтической работы становится понятно, что мы сможем обработать только какую-то часть из них. Так вот хорошей новостью для нашей практики является то, что просто некоторого количества может быть вполне достаточно.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Мы называем этот феномен «подавлением аффекта», работу с ним — «размораживанием аффекта», а саму подавленную эмоциональную реакцию — «аффектом» по историческим причинам, так как в психотерапевтическом мире это так обычно называется. Фактически мы нигде не имеем дело с аффектом, сопровождающимся нарушением произвольной регуляции деятельности, ни во время психотравмирующего эпизода, ни во время нашей терапевтической работы. Во время психотравмирующего эпизода аффект был подавлен и за счет этого аффектом не стал. А во время нашей терапевтической работы мы переживаем эту эмоциональную реакцию, контролируя ее через сознание, и аффектом она тоже уже не становится. Может быть, поэтому так важен момент, когда клиент опознает, что за эмоцию он переживает, и обычно именно после этого она начинает легко проживаться. А вот кстати, если во время психотравмирующего эпизода клиент переживет аффект, сопровождающийся нарушением произвольной регуляции деятельности, то, скорее всего, в терапевтической обработке этой травмы мы будем иметь дело с ужасом, что я потерял управление собой или с реакциями, возникшими при столкновении с результатами своих действий в таком аффекте.

Еще интересно поразмышлять о том, как может быть связан эмоциональный процесс реагирования аффектом и реализация побуждений во взаимодействии организм-среда. Мне кажется, что реагирование аффектом — это как будто более древний вид реагирования, чем реагирование действиями. И если бы у людей не были так развита кора и ее тормозящие функции, то такое аффективное реагирование приводило бы к примитивным двигательным проявлениям, но у человека такого рода древние реакции во многих случаях обречены на подавление просто потому, что они древние, и психика их подавляет автоматически, пытаясь сохранить функциональность более сложному механизму выбора действий.

Можно еще метафорически сказать, что аффективная реакция — это эмоция, которая была такой сильной, что нарушила механизм поиска действия и вследствие этого оставила индивидуума без действий. Поэтому мы порой вынуждены проживать ее просто как телесную реакцию, а не через реализацию действий. При этом в некоторых аффективных эмоциональных реакциях мы уже обнаруживаем полуоформившиеся действия, и их реализация может очень помочь прожить аффективную реакцию. Например, в панике часто обнаруживаются двигательные порывы к поиску решения, а в истерике — голосовая экспрессия. В таком случае терапевтическая работа начинает занимать промежуточное положение между работой с подавленным аффектом и прерванным действием.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Подавление аффекта (iA) / Размышления о процессах#травма

Теперь остается только вопрос, почему же это работает? На него, с одной стороны, не обязательно отвечать, а с другой стороны, будет правильным попробовать дать хоть какие-то ответы.

Разобранный выше пример выглядит так, будто в момент, когда человек увидел нож, у него возникла аффективная реакция ужаса, которая мгновенно была подавлена психикой. Можно сказать, что это подавление произошло для сохранения контроля над собой в той ситуации. Подавленный аффект выглядит как своеобразное замораживание, замирание и пропадание всех эмоций. Именно эти переживания и активируются у клиента при возвращении в этот момент психотравмирующего эпизода. Обратите внимание, что тут не совсем так, как в других случаях: при воспоминании активируются не эмоции и побуждения, а, скорее, феномен подавления — замороженность. А когда мы в терапевтическом пространстве уговорили клиента пробовать телесно размораживать подавленную эмоцию, то, сделав несколько действий из вежливости перед терапевтом, клиент начал ее ощущать. Только в этот момент клиент смог опознать в себе сильную эмоциональную реакцию, и тогда уже стало возможным прожить ее и получить телесное расслабление и пропадание психофизиологической активации.

Такого рода работа традиционно называется психотерапевтами словами «подавление аффекта и его терапевтическое проживание». А в модели нарушения естественного протекания психических процессов это можно описать так: в психотравмирующем эпизоде у человека запустилось реагирование сильной эмоцией, но оно не смогло протечь своим естественным путем и было сразу прервано, а потом во время терапевтической сессии мы помогли этой реакции протечь своим естественным путем.

(...)

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Давайте мы перечислим важные для нас и характерные для такой работы проявления:

1. Клиент вначале не мог опознать свои переживания, а в конце легко сделал это, и это опознание переживается им как важное.

2. Клиент вначале делал амплификацию вздрагивания исключительно из вежливости и по просьбе терапевта, а в конце уже по собственному желанию, явно переживая это действие как телесно желанное.

3. Вначале клиент описывал состояние замирания, и мы в некоторой степени даже видели его у клиента, а в конце оно трансформировалось в расслабление.

4. Наиболее сильно замирание переживалось клиентом в тот момент, когда он вспомнил звук и лезвие ножа, а в конце терапевтической работы это воспоминание перестало вызывать такое замирание.

Опять же, это был фрагмент терапевтической работы с одним из микрособытий психотравмирующего эпизода, а вся работа с психотравмирующим эпизодом — это обработка 5–7 микрособытий, чаще всего разного типа.

Кроме аффекта ужаса, возникающего в моменты угрозы жизни, похожие симптомы возникают в результате подавления отвращения, паники, истерики или ярости. В этих случаях тоже может быть эффективной похожая тактика работы. В приведенном примере мы видели у клиента состояние замирания и своеобразное отсутствие эмоциональных реакций. Такая картина является типовым следствием подавленного аффекта, и зачастую, видя эти признаки, можно сделать предположение о подавленном аффекте. Значительно более редкими признаками подавленного аффекта, но при этом ещё более надежными, будут диссоциация, дереализация и деперсонализация, проявляющиеся в исследуемом микрособытии психотравмирующего эпизода.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Подавление аффекта (iA) / Пример работы терапевта#травма

Давайте рассмотрим не такой уж редкий в психотерапевтической практике случай — момент, когда в психотравмирующем эпизоде клиент столкнулся с угрозой для жизни. Когда клиент вспоминает это микрособытие в психотравмирующем эпизоде, мы часто можем увидеть у него комбинацию из таких проявлений:
— отчетливое усиление симптомов избегания перед началом обсуждения этого микрособытия;
— описываемое клиентом замирание, которое он переживал в том моменте;
— переживаемое сейчас замирание (симптом вторжения, активирующийся от воспоминания);
— описываемое клиентом отсутствие эмоций, которое он переживал в том моменте;
— переживаемое сейчас отсутствие эмоций (симптом вторжения во время обсуждения);
— иногда, реже, переживание беспомощности или диссоциации (дереализации/деперсонализации).

Например, это может выражаться в таких словах клиента в диалоге с терапевтом:

Т: Что произошло дальше?
К: Когда он достал нож, я замер, но не мог уже отвести взгляд от этого ножа.Т: Что ты почувствовал в этот момент?
К: Ничего. Я был абсолютно сконцентрирован на происходящем.Т: Что с тобой сейчас, когда ты вспоминаешь этот момент?
К: Я не знаю. Я ничего не чувствую.
Когда мы обнаружили такую комбинацию проявлений вкупе с ситуацией угрозы жизни, то дальше часто оказывается эффективной тактика терапевтической работы, которую я опишу очень близким к реальности диалогом:

Т: Когда ты говоришь, что увидел нож, — что именно первое ты там увидел, когда понял, что это нож?
К: Это был выкидной нож — я видел руку, и услышал звук, и увидел лезвие.Т: Можешь мысленно вернуться в эту ситуацию за секунду до того мгновения…
Т: И когда ты увидел руку, звук и лезвие — какая была первая телесная реакция?
К: Я вздрогнул. (Кстати, в части случаев такое вздрагивание непосредственно проявляется у клиента в сессии при одном из первых упоминаний акта восприятия.)Т: Можешь мысленно вернуться в тот момент и, представив его, разрешить себе телесно вздрогнуть.
К: (Выполняет инструкцию, видно, как вздрагивает.)Т: Отлично, и давай сделаем это вместе еще сильнее 2-3 раза. Ты вернись в ситуацию, а я буду называть словами то, что ты увидел, и будем вздрагивать.
Т: Готов? Звук и лезвие!
(Делаем вместе.)
Т: Отлично! Готов? Звук и лезвие!
(Делаем вместе.)
Т: Какие у тебя сейчас телесные ощущения?
К: Тело дрожит. Похоже, я тогда очень сильно испугался. А можно я сделаю еще несколько раз?
Т: Давай! Помочь тебе, произнося те слова?
К: Не, не надо — я сам.
(Клиент сам делает еще несколько раз.)
Т: Какие у тебя сейчас телесные ощущения?
К: Тело расслабилось. Как будто все это время испуг был внутри меня, и только сейчас я его прожил.
Т: Отлично. Не спеши, дай себе сейчас время побыть в этом расслаблении.
(Небольшая пауза, которую мы даем клиенту на телесную ассимиляцию опыта.)
Т: Можно я тебя спрошу, что ты сейчас переживаешь, когда вспоминаешь этот момент?
К: Сейчас проверю…
К: Не знаю почему, но у меня сейчас нет на него той реакции концентрации и замирания.

Я надеюсь, что благодаря диалогу у вас появилась примерная картинка терапевтической работы с такого рода микрособытиями. Все реплики клиента в нем являются максимально приближенными к реальности, кроме реплики: «Как будто все это время испуг был внутри меня, и только сейчас я его прожил», которая была вложена в уста клиента для большей учебной ясности.

(...)

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Друзья и коллеги!

Я хочу представить вашему внимаю наш новый проект — подкаст о психотерапии «Откройте окна».

В канале уже доступны выпуски о психодраме, индивидуальной и групповой психотерапии, обучении психотерапевтов, супервизии и этике. Подкаст записывают тренеры Мастерской современной психодрамы.

Посмотрите, вдруг вам будет интересно!

Наши подкасты доступны в telegram-канале, на который вы можете подписаться по ссылке: https://t.me/+IZWvbwDgfw4zMjQ6

Отсутствие ожидаемой нормативной реакции окружения (iN) / Размышления о процессах#травма

Снова давайте попробуем дать описание работы с феноменом отсутствия ожидаемой нормативной реакции окружения через модель восстановления естественного протекания психических процессов при взаимодействии организм-среда.

Описанный выше пример выглядит так: клиент попал в ситуацию, вызвавшую у него очень сильное смятение и смешение разных импульсов и психических процессов. Скорее всего, там были какие-то телесные импульсы и, судя по тому, что открылось в конце, там был и сильный страх. Но самое важное — так как ситуация произошла в присутствии других людей, то среди психических процессов был и процесс эмоционального ожидания, что другие люди вмешаются и помогут. Эта потребность не проявилась в виде обращения к людям со стороны клиента, но когда терапевт обратил внимание клиента на эту возможность, то клиент обнаружил такую потребность в себе. Далее, когда мы прожили в воображении желаемую реакцию со стороны других людей — это привело к реализации потребности в защите, что дало ощущение облегчения и дало доступ к проживанию испуга.

Можно сказать, что фантазийная реализация потребности в защите завершила психический процесс ожидания защиты у клиента. А пока у него был активен этот процесс ожидания реакции защиты со стороны окружающих людей — этот процесс как-то блокировал иные процессы в его психике. Можно высказать предположение, что пока активен процесс ожидания реакции защиты со стороны окружающих людей — это удерживает человека от перехода к собственной активности. Или что процесс ожидания реакции родился из переживания беспомощности, и пока мы не получим нужную нам реакцию, переживание беспомощности не может пропасть. Впрочем, эти предположения не противоречат друг другу.

Не очень понятно, почему в одних ситуациях в психике возникает порыв обратиться к другим людям (на который другие люди могут не отреагировать, и возникнет феномен прерывания iC), а в других ситуациях такой порыв даже не возникает, а в психике сразу рождается ожидание реакции со стороны других людей без порыва обратиться к ним за нужной реакцией (iN). Будет интересно где-то дальше поразмышлять об этом.

Для первичного знакомства, мне кажется, достаточно этих описаний феномена прерывания процесса обращение-отклик (iC) и феномена отсутствия ожидаемой нормативной реакции окружения (iN). Так как по этим описаниям можно понять основные принципы, достаточные для работы. При этом в перспективе будет хорошо еще вернуться к этой теме и описать варианты этих прерываний и переходные формы.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Здесь мы прервем наше описание работы с психотравмирующим эпизодом, но дальше в нем нас, скорее всего, ждет работа с подавленным аффектом (это еще один феномен прерывания, который будет описан далее). Здесь типично, и это важно заметить, что доступ к ощущению и проживанию испуга появился только после сделанной терапевтической работы. Еще можно добавить, что в таких историях у людей бывает много импульсов такого типа: откинуть руку, отдернуться, отпрыгнуть и убежать, отстраниться и т. п. В этой работе мы попробовали поискать такие импульсы (прерванные действия, iB), но клиент не смог обнаружить их внутри себя. Но когда к концу описанного фрагмента мы получили эффект размораживания испуга, то, скорее всего, было бы хорошо вновь поискать там такие прерванные действия, так как они тоже могли теперь разморозиться.

А в этом описании я хочу обратить ваше внимание на следующие моменты:

1. Переживание телесного облегчения пришло к клиенту, когда он представил в фантазии желаемую им реакцию от другого человека (в данном случае — даже от многих других людей).

2. Клиент не обращался к этим людям, но, как выяснилось, для него было бы очень хорошо, чтобы они сами отреагировали на происходящее.

3. Клиент не обнаруживал в себе потребность в реакции со стороны других людей, когда мы его спрашивали о его импульсах. В приведенном примере мы спросили его об этом всего один раз, но практика показывает, что можно спрашивать много раз, но потребность в реакции со стороны других людей чаще всего не обнаруживается через вопросы о собственных побуждениях.

4. Фрагмент психотравмирующего эпизода, который изначально при воспоминании вызывал замирание, после терапевтической работы уже такого замирания не вызывает (правда, в этот раз мы не стали это проверять дополнительными вопросами, как в предыдущих примерах).

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий