.

⚠️مناقشة الحالة السريرية (16)

⚡كان هذا المريض يعاني من احتشاء عضلة قلبية مترافق بتزحل القطعة ST للأعلى (STEMI)، وبعد العلاج، تحسنت أعراض المريض الا أنه عانى من اضطراب نظم قلبي مرتبط بإعادة التروية. ويرجح ان ذلك نتيجة المعالجة الحالة للفيبرين (الحالة للخثرة).

*⚡تستطب العوامل الحالة للفبرين (مثل ألتيبلاز) في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة قلبية مترافق بتزحل القطعةST للأعلى (STEMI) عندما لا يستطيع هؤلاء تلقي مداخلة إكليلية عبر الجلد في الوقت المناسب*.

⚡يؤدي إعطاء هذه العوامل إلى حل الخثرة الفيبرينية و استعادة التروية القلبية غالباً. يطور بعض المرضى لانظميات محددة لذاتها مرتبطة بعود التروية (النظم البطيني الذاتي المتسارع هو أكثرها شيوعاً).

⚡في مسار تحلل الفيبرين، يتم تحرير مفعل البلازمينوجين النسيجي (tPA) بواسطة البطانة و يقوم بشطر البلازمينوجين ليشكل البلازمين. يعمل البلازمين بعد ذلك على تدريك جزيئات الفيبرينوجين وحل الخثرة الفيبرينية المتكونة سابقا. يؤدي حل خثرة الفيبرين إلى ارتفاع مستويات منتَجات تحلل الفيبرين (مثل D-Dimer) في الدم.

⚡تشمل العوامل الدوائية الحالة للفيبرين المستخدمة سريريًا الستربتوكيناز والأشكال المستحدثة من مفعل البلازمينوجين النسيجي tPA‏(مثل الألتيبلاز، التينيكتيبلاز). تزيد جميع هذه العوامل بطبيعتها من خطر النزف و استخدامها مضاد استطباب عند المرضى مرتفعي الخطورة لحدوث الاختلاطات النزفية (مثل المصابين بصدمة نزفية مؤخراً).

⚠️مناقشة بقية خيارات الحالة السريرية :

⚡الخيارات B وC : الأبيكسابان هو مثبط مباشر للعامل العاشر المفعَّل Xa ويستخدم في العلاج والوقاية من الخثار الوريدي. و الأرجاتروبان هو مثبط مباشر للثرومبين يستخدم لعلاج نقص الصفيحات المحرض بالهيبارين. كلا الدوائين السابقين من مضادات التخثر (وليست حالات خثرة). ولا يسبب أي منهما انحلال الفيبرين ولا يستخدم عادةً في علاج STEMI.‏

⚡الخيارات D وF : يثبط الأسبرين إنزيمات الأكسدة الحلقية COX فيقلل من مستويات الثرومبوكسان. كما تمنع حاصرات مستقبلات ‏P2Y12 (مثل كلوبيدوجريل وبراسوغريل) ارتباط ثنائي فوسفات الأدينوزين ADP بالصفيحات الدموية. تؤدي كلا الآليتين لتثبيط غير عكوس لالتصاق الصفيحات الدموية، وتستخدم هذه الأدوية معا في حالات STEMI الحادة للوقاية من تشكل خثرات جديدة من الصفيحات الدموية. ومع ذلك، فهي لا تسبب انحلال الخثرة في حال وجودها.

⚡الخيار E : يعزز الهيبارين نشاط مضاد الثرومبين III مما يؤدي إلى تثبيط الثرومبين والعامل الخامس المُفعَّل Xa وبالتالي يؤدي تأثيراً مضاداً لتخثر الدم. يُستخدم الهيبارين في حالات STEMI الحادة لمنع المزيد من تطور وتكوين الجلطات، لكنه لا يسبب انحلال الخثرة.

⚡الخيار G : تستخدم الستاتينات (مثل الروسوفاستاتين) في حالات STEMI الحادة لأنها قد تساعد على استقرار اللويحات العصيدية ؛ وتقلل من التهاب الأوعية الدموية، وتعزز تراجع التصلب العصيدي على المدى الطويل. ومع ذلك، فهي لا تسبب انحلال الخثرات.

*⚠️*الهدف التعليمي:

⚡في مسار تحلل الفيبرين، يقوم مفعل البلازمينوجين النسيجي (tPA) بتحويل البلازمينوجين إلى بلازمين، والذي يقوم بعد ذلك بتحطيم خثرة الفيبرين.
⚡يؤدي إعطاء مماثلات tPA ( التيبلاز، تينكتوبلاز، ستربتوكيناز) إلى انحلال الفيبرين، ويمكنها إعادة التروية الدمويةإلى العضلة القلبية لدى المرضى الذين يعانون من الاحتشاء المترافق بتزحل القطعة ST للأعلى والذين لا يستطيعون الخضوع للتدخل الاكليلي عن طريق الجلد في الوقت المناسب**

? الحالة السريرية رقم (16)

⚡أحضر رجل يبلغ من العمر 45 عامًا إلى قسم الطوارئ في الريف بشكوى ألم صدري شديد مصحوب بتعرق وغثيان، وقد بدأت هذه الأعراض منذ ساعة.

⚡ليس لديه سوابق طبية مهمة . الا أن والده توفي بعمر الخمسين بعد أن عانى من ألم صدري مفاجئ . يدخن المريض علبة سجائر يومياً. لكنه لا يتناول أي أدوية وليس لديه أي حساسية دوائية معروفة.

⚡ يظهر الفحص أصوات قلبية و تنفسية طبيعية. و يظهر تخطيط القلب الكهربائي تسرعاَ جيبياً مع تزحل القطعة ST للأعلى في المساري II وIII وaVF.

⚡بدأ التدبير الطبي لحالة المريض الحادة. بعد العلاج البدئي، قلت شدة الألم الصدري وظهر اضطراب نظم بطيني معقد بإعادة التروية الدموية. لم يكن اضطراب النظم عرضياً وتراجع بشكل عفوي .

⚠️ مناقشة الحالة السريرية (15) :

⚡ انصباب التامور Pericardial Effusion

⚡ الأسباب :
• التهاب التامور الحاد (الفيروسي، البكتيري، المناعي الذاتي)
• إصابة القلب (مثل احتشاء العضلة القلبية، جراحة القلب)
• الأورام الخبيثة (على سبيل المثال، الانتشار النقيلي للأورام غير القلبية)
• القصور الكلوي مع تبولن الدم (اليوريميا)

⚡المظاهر السريرية :
• زلة تنفسية وشعور بععدم ارتياح في الصدر، وتعب
• احتمالية حدوث سُطام قلبي (يتصف بانخفاض ضغط الدم، احتقان الاوردة الوداجية، خفوت أصوات القلب) في حالات الانصباب الحاد أو الغزير .
• تخطيط كهربائية القلب: انخفاض فولتاج المركب QRS مع أو بدون ظاهرة التناوب الكهربائي
• ‏CXR: ضخامة في المشعر القلبي(في حالات الانصباب تحت الحاد و الغزير) ورئتان صافيتان.

⚡️ من المرجح ان يكون لدى هذه المريضة التي في سوابقها سرطان ثدي أيمن، وضخامة عقدة لمفاوية إبطية يمنى (أي سرطان منتشر على الأرجح)، وانصباب تاموري غزير (حيث لاحظنا أن أصوات القلب بعيدة) انصباب تاموري خبيث.

⚡️ تعد الخباثات (مثل سرطان الثدي) سببًا شائعاً لانصباب التامور وقد يكون أول المظاهر الدالة على نكس السرطان.
يحدث غزو التامور إما عن طريق الامتداد المباشر للورم أو عن طريق الانتشار النقائلي عبر الأوعية الدموية أو اللمفاوية

⚡️ يؤدي هذا غالبًا إلى تراكم تحت حاد (على مدى أسابيع مثلاً) للسائل التاموري، التجمع تحت الحاد يمنح التامور وقتًا للتمدد بشكل تدريجي، مما يحافظ على استقرار الضغط داخل التامور (وذلك بعكس التراكم السريع الحاد للسائل).

⚡️ خلال هذه الفترة، غالبًا ما يعاني المرضى من أعراض غير نوعية (مثل ضيق التنفس وعدم ارتياح في الصدر). ومع ذلك، يمكن للكميات الكبيرة أن تتجاوز في النهاية قدرة التامور على التمدد المعاوِض وتزيد الضغط داخل التامور وتضر بوظيفة القلب.

⚡️ عندما يكون سبب انصباب التامور غير واضح، يمكن اللجوء لبزل التامور للحصول على السائل وإجراء تحاليل مخبرية للمساعدة في تحديد المسببات، في الانصباب الخبيث، غالبًا ما يكون السائل التأموري مدمى بسبب الالتهاب المرتبط بالغزو النقائلي الذي يسبب النزف من الشعيرات الدموية المخرشة وغالباً ما يكشف الفحص الخلوي عن خلايا خبيثة غير نموذجية.

⚠️ مناقشة بقية خيارات الحالة (15)

⚡️ الخيار A : قد يتطور لدى بعض المرضى المصابين بالسل الرئوي (TB) التهاب تامور سلي، والذي يمكن أن يصاحبه انصباب تاموري يحتوي على عصيات مقاومة للحمض. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من التهاب التامور السلي عادة ما يعانون من أعراض السل خارج الرئوي، بما في ذلك الحمى والتعرق الليلي وفقدان الوزن. وبالإضافة إلى ذلك، فإن معظم المرضى ينحدرون من مناطق يستوطن فيها السل أو أنهم سافروا إليها.

⚡️ الخياران C و E : يمكن للبكتيريا (مثل المكورات العنقودية المذهبة أو المكورات إيجابية الغرام) والفطريات أن تسبب التهاب التامور القيحي، والذي قد يصاحبه انصباب تاموري يحتوي على سائل نضحي أو قيح مجهري (أي سائل عكر)،ومع ذلك، فإن معظم المرضى الذين يعانون من التهاب التامور القيحي يعانون أيضاً من حالة حادة (مثل الحمى وعدم انتظام ضربات القلب) ولديهم عوامل خطر مؤهبة كالعدوى الحديثة أو المستمرة، أو تثبيط مناعي، أو جراحة صدر.

⚡️ الخيار D : تعد الأخماج الفيروسية سبباً شائعاً لالتهاب التامور، والذي يمكن أن يؤدي إلى انصباب التامور. ومع ذلك، غالبًا ما يسبق التهاب التامور الفيروسي أعراض تنفسية أو معوية فيروسية.
إن هذه المريضة لديها دليل على وجود سرطان الثدي النقيلي (ضخامة العقد اللمفاوية الإبطية) وليس لديها إنتان حديث وبالتالي يكون الانصباب الخبيث أكثر احتمالا.

⚠️ الهدف التعليمي:

⚡تعد الخباثات سببًا شائعًا لانصباب التامور، والذي غالبًا ما يكون من النمط تحت الحاد بسبب التراكم البطيء للسائل مع تمدد التامور المعاوض
⚡يمكن إجراء بزل التامور الحصول على عينة للفحص الخلوي (على سبيل المثال، الخلايا غير النموذجية) مما يساعدنا في تأكيد العامل المسبب.

⚠️ الحالة السريرية رقم ( 15) :

- راجعت امرأة تبلغ من العمر 66 عامًا العيادة تشكو من عدم ارتياح صدري مترقٍّ وزلة تنفسية خلال الأسابيع الأربعة الماضية.
لا توجد قصة سابقة لإنتان تنفسي علوي حديث ، أو حمى، أو سعال، أو خفقان، أو غشي.
في سوابقها المرضية ارتفاع التوتر الشرياني وقصة سرطانة غدية في الثدي تم علاجها جراحياً وتلا ذلك علاج كيميائي منذ 6 سنوات.
المريضة ليست مدخنة ولا تتناول الكحول ولم تسافر مؤخرًا.

- درجة الحرارة 37 درجة مئوية (98.6 فهرنهايت)، وضغط الدم 110/70 ملم زئبقي، والنبض 90/دقيقة.

-أظهر الفحص السريري آثار تتماشى مع استئصال ثدي أيمن سابق ، كما أن هناك ضخامة عقد لمفاوية إبطية يمنى.
الرئتان صافيتان بالإصغاء، أصوات القلب بعيدة دون وجود نفخات. ولا وجود لوذمة في الأطراف.
أظهر إيكو القلب انصبابًا تامورياً غزيراً.

⚠️ مناقشة الحالة السريرية (14)

⚡القصور الكظري الحاد (الأزمة الكظرية)
- الإمراضية:
• احتشاء أو نزف كظري
• مرض/أذية/جراحة عند مريض لديه قصور كظري مزمن
• سكتة نخامية
- المظاهر السريرية:
• صدمة وهبوط ضغط
• غثيان، إقياء، ألم بطني
• حمى ووهن معمم
- العلاج:
• هيدروكورتيزون أو ديكساميتازون
• التعويض السريع لنقص الحجم وريديًا

⚡ من المرجح أن هذه المريضة تعاني من أزمة كظرية حادة، تاريخها المرضي من قصور الدرق يضعها في خطر مرتفع للإصابة باعتلالات غدية مناعية ذاتية (مثال: التهاب الكظر المناعي الذاتي)، كما يقترح نقص وزنها والتصبغ القصور الكظري البدئي (داء أديسون).

⚡تستجيب الغدد الكظرية للشدة الحادة (مرض، جراحة) عند الأفراد الطبيعيين بازدياد تعويضي في إنتاج القشرانيات السكرية، لكن لا يستطيع مرضى القصور الكظري تحقيق هكذا استجابة.

⚡ تتميز الأزمة الكظرية بهبوط ضغط شديد وصدمة مستعصية، و تتضمن الأعراض المرافقة: الألم البطني وللإقياء والوهن والحمى.

⚡ بالإضافة للإنعاش الهجومي بالسوائل فإن علاج الأزمة الكظرية يتطلب دعماَ بالقشرانيات السكرية مثل الهيدروكورتيزون أو الديكساميتازون، ويجب بدء العلاج فورًا بدون انتظار الدراسات التشخيصية وتكون الاستجابة غالبًا سريعة.

⚠️مناقشة خيارات الحالة (14)

⚡ (الخيار A): قد تكون الصادات الحيوية ضرورية عند وجود دليل على انتان. بجميع الأحوال، يلزم العلاج الفوري بالقشرانيات السكرية ، بينما قد يقرر البدء بالصادات الحيوية عند يثبت وجود انتان بشكل واضح .

⚡ (الخيار C و D): يستخدم الدوبامين في علاج الصدمة وقصور القلب المستعصي، بينما يستخدم الابينفرين في علاج التأق والربو الشديد وتوقف القلب. بجميع الأحوال، غالبًا ما يكون هبوط الضغط في الأزمة الكظرية معنداً على العلاج بمقبضات الأوعية لأن القشرانيات السكرية تمتلك تأثيرا يسمح بتقبض الأوعية. ( يعني الفكرة لما تغيب القشرانيات السكرية لما ما عاد تتقبض الأوعية حتى لو عطيت مقبضات وعائية)

⚡ (الخيار E): قد تتضمن المظاهر السريرية لأزمة قصور درقي: نقص السكر وهبوط الضغط كما في هذه المريضة، ولكن غالبًا ما تنطوي أيضًا على فقدان التوجه ونقص الحرارة وبطء القلب ونقص عدد مرات التنفس. بالإضافة لذلك، نظرًا للعمر النصفي الطويل لليڤوتيروكسين في البلازما ، فإن تخطي يومين فقط من العلاج يستبعد التسبب بهبوط جهازي في مستويات الهرمون الدرقي.

⚠️الهدف التعليمي:
إن المرضى المصابين بقصور كظري غير قادرين على زيادة إنتاج القشرانيات السكرية استجابةً للشدة الحادة (مرض، جراحة). تتميز الأزمة الكظرية بهبوط ضغط شديد وألم بطني واقياء ووهن وحمى. وإضافةً للإنعاش الهجومي بالسوائل، يتطلب العلاج دعم فوري بالقشرانيات السكرية.

?الحالة السريرية ( 14) :

⚡قدمت امرأة تبلغ من العمر 20 عاماً إلى قسم الإسعاف تشكو من اقياءات معندة وألم بطني، ولديها قصة من القهم العصبي ونقص الوزن لعدة أسابيع، لديها أيضًا قصور درق أولي مضبوط جيدًا بالليڤوتيروكسين ولكن لم تتناول دوائها ليومين كاملين نتيجة الاقياء.

⚡كانت درجة حرارتها ٣٧.٦ c° (٩٩.٧ F) وضغط دمها ٨٠/٤٠ مم زئبقي والنبض ١٢٠/دقيقة وعدد مرات التنفس ١٨/دقيقة.

⚡تبين بالفحص السريري أن المريضة ولكنها متوجهة كما وجد تصبغ معمم يتضح بشكل خاص على الوجه والرقبة وظهر اليدين.

⚡كان تحليل البول وصورة الصدر الشعاعية ضمن الحدود الطبيعية وقياس سكر الدم الإصبعي ٦٠ مغ/دل.

⚡تم تسريب لتر من المحلول الملحي سريعًا، تبعه سوائل وريدية بجريان عالٍ.