Алгоритм коррекции акатизии при приеме антипсихотиковАкатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".

Два основных компонента -

1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта

2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.

Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).

Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.

При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.

Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.

Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).

Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.

Фармакологическая коррекция.

При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.

Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.

В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.

Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).

Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).

Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.

Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.

Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.

Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.

В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.

Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.

К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.

Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.

Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.

Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.

С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).

Профилактика суицида — основные принципы помощи
1. Обсуждать тему суицида более продуктивно, чем избегать.

Исследования показывают, что обсуждения этой темы не провоцирует усиление суицидального поведения. При этом многие пациенты сами не будут рассказывать об этих мыслях по различным причинам (стыд, опасения осуждения, страх госпитализации и т.д.)

1. Важно разобраться в мотивах суицида/мыслей о суициде.

Мотивы могут быть разными, по исследованиях один из самых опасных - ощущение собственной никчемности. Кроме того может быть желание уйти от боли, наказание себя, чувство бесперспективности и другие. Обсуждение этих вопросов помогает лучше разобраться в том, что происходит с пациентом и выбрать стратегию помощи.

1. Обязательно обсудить то, что является сдерживающими факторами (близкие люди, религиозные убеждения, надежда на улучшение и т.д.).

Обсуждение этих вопросов помогает самому пациенту понять, что его держит в жизни и какие есть опоры для поиска сочувствия и помощи.

1. Оценить степень критики к состоянию.

Причины для суицидального поведения могут быть очень разными, и соответственно, критика к этим идеям сильно различна у пациентов, например, с депрессией и с императивными галлюцинациями.

1. Оценить риски импульсивного поведения

Пациент может на момент осмотра демонстрировать высокий уровень критики, но, если в анамнезе есть указания на повышенную импульсивность - частые драки, злоупотребление алкоголем и наркотиками, селфхарм, импульсивные попытки суицида в анамнезе - степень опасности значительно повышается.

1. Оценить нозологическую принадлежность суицидальных идей/поведения.

Важно разобраться в рамках какого психического расстройства у пациента возникает суицидальное поведение, так как это принципиально для разработки тактики терапии.

1. Выбрать модальность ведения пациента (стационар/дневной стационар/амбулаторно)

При высоких рисках импульсивного поведения, отсутствии критики, при сформированном плане с намерением действовать - стационарное лечение строго показано, в том числе в недобровольном варианте.

Несколько дополнительных соображений:

- надежных скрининговых инструментов для оценки риска суицида в общей популяции нет.
Для пациентов с психическими расстройствами - золотой стандарт шкала CSSRS.

- специфических препаратов для профилактики суицида нет, все зависит от конкретного психического расстройства. Для биполярного расстройства и большого депрессивного расстройства - есть данные о достаточно высокой эффективности солей лития.

Более подробная информация есть в тексте под постом - статья в UpToDate (оригинал на английском и машинный перевод на русский).

Telegram

Gentle_Psy_Doc

Отличия селфхарма и суицидального поведенияДо сих пор можно встретить мнение, что порезы на руках- "следы демонстративного суицида".

На самом деле конечно нет.

Селфхарм- сознательное причинение себе боли/вреда не с целью суицида по определению.

Тем не менее, связь есть. Во всяком случае риск совершить попытку самоубийства у пациентов с селфхармом выше.

Зачем люди причиняют себе боль?

По опыту общения с пациентами на приеме (докмед, прости):

1. Переключение с эмоциональной боли на физическую

2. Наказание себя

3. "Что-то почувствовать"

4. "Показать другим, как мне больно"

Конечно, все они могут сочетаться.
Могут быть и другие причины.

Но все равно это не про желание уйти из жизни.

Несколько частых ошибочных суждений про селфхарм:

1. "Если есть селфхарм- значит у пациента пограничное расстройство личности"- нет, одного этого факта недостаточно, нужны и другие критерии.

2. "Селфхарм- это манипуляция" - в большинстве случаев нет, даже когда это так- надо разбираться, почему иная коммуникация невозможна.

3. "Это просто подростковая мода" - я действительно видел такое пару раз ("все режутся и я тоже"), но уж точно этот мотив не объясняет все случаи.

Для оценки селф-харма можно использовать опросник ISAS (Inventory of Statements About Self-injury, Опросник утверждений о самоповреждениях).

Валидированная русская версия сейчас в процессе рецензирования в журнале Consortium psychiatricum
(валидация проведена сотрудниками нашей лаборатории психофармакологии НЦПЗ, основной автор - Андрей Александрович Кибитов).

Русская версия опросника под постом.

После того, как разобрались, что не является суицидальным поведением, хотя на него похоже (навязчивый страх совершить суицид и селфхарм) - можно в следующих постах перейти уже непосредственно к проблематике суицида.

#ISAS
#селфхарм

Клинический случай - трудный подбор фармакотерапии.

Это не моя пациентка, кейс мне прислали, я разбирал его в рамках образовательных семинаров.

Решил им поделиться, потому что он крайне важный и значимый для клинической практики.

Пациентка, 40 лет, высшее образование, работает бухгалтером

Наследственная отягощенность - мать страдала депрессией, совершила суицид в 31 год. Алкоголизм у родственников матери, у дочери послеродовая депрессия.

Обратилась с жалобами на подавленное настроение, выраженную астению, апатию, ангедонию, с трудом справляется с работой.

Сведений о гипомании в кейсе не было.

Дальше начинается перебор антидепрессантов, их было более 10, Сиозс/сиозсн, миртазапин, тразодон, агомелатин, кломипрамин - все без эффекта или с выраженными побочными.

И в итоге пациентка случайно вообще в связи с жалобами на дискомфорт в желудке по совету знакомой начинает прием сульпирида- и выходит из депрессии.

Моя гипотеза (конечно, очень спорная)- перед нами биполярное расстройство.

Почему?

1. Есть "красные флаги" в наследственном анамнезе (суициды, алкоголизм, аффективные заболевания у родственников)

2. Структура депрессии вполне тяготеет к биполярной (крайне выраженная астения).

3. Реакция на препараты - конечно, это не диагностический критерий, но гипотезу в некоторой степени подтверждает.

Безусловно, сульпирид не доказан как эффективный при биполярной депрессии, часто повышает пролактин, так что вряд ли стоит назначать по этому показанию.

Но дело в том, что у него есть некоторый агонизм к допаминовым рецепторам, что, отчасти, схоже с эффектами, например, карипразина, который доказан как эффективный при биполярной депрессии.

Какие практические выводы надо сделать из этого клинического случая?

1. Всегда нужна настороженность в отношении биполярного расстройства у пациентов с жалобами на депрессию

2. Обязательно спрашивать про гипоманию, при сомнениях использовать опросник HCL-32 и шкалу биполярного индекса.
   Не надо делать из них культ и диагностический инструмент, это только помощь в принятии решения, но опираться на них разумно.

Когда мы видим резистентность к терапии при лечении любых состояний- надо в первую очередь оценить верность установки диагноза, включая направление пациента на второе мнение.

В этом кейсе перебор препаратов был явно избыточен без пересмотра диагноза.

Telegram

Gentle_Psy_Doc

Инструменты для повышения качества дифференциальной диагностики биполярной и монополярной депрессии Недавно разбирали кейс в рамках моих образовательных курсов, там была пациентка с достаточно яркими признаками того, что стоит заподозрить БАР. Тем не менее…

Интернет-ресурсы для врача и исследователя(обновляется, пишите в комментариях хорошие ресурсы, буду добавлять)

Поиск статей

Google Scolar - оптимальный поиск по всем базам

Pubmed - англоязычные статьи

Elibrary – русскоязычные статьи

Sci-hub - доступ к полным текстам

@SciArticleBot - доступ к полным текстам __Оформление и публикация статей__Zotero -удобная работа со списком литературы для статей

Mendeley -еще один вариант оформления списка литературы

SCIMAGOJR - поиск журналов по тематикам, странам, квартилям

PRISMA- правила написания систематических ревью и метаанализов

Информация о препаратах

Drugbank - подробная информация и база взаимодействия препаратов

IUPHAR/BPS Guide to PHARMACOLOGY- рецепторный профиль с аспектом концентрации/активности

ГРЛС – официальные инструкции РФ

Инструкции и другая информация о препаратах FDA (drugs.com)

Psychiatrienet - гайдлайн по смене препаратов

Clinicaltrials.gov – база результатов клинических исследований препаратов

Fetalrisk – суммарные данные о негативном влиянии на беременность

E-lactancia - краткие данные о безопасности при грудном вскармливании

LactMed – подробные данные со ссылками на статьи о безопасности при грудном вскармливании

CredibleMeds - информация про влияние препаратов на интервал QT (нужна регистрация)

Гайдлайны по терапии

Официальные рекомендации Минздрава

NICE – строго доказательные рекомендации (Великобритания)

APA – рекомендации американской психиатрической ассоциации

Рекомендации ВОЗ

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)

Guideline summaries – база различных гайдлайнов

Uptodate - подробная база по современным данным и алгоритмам терапии (платная)
Бесплатная версия (разрешить браузеру доступ, если будет предупреждение) .

Обучение _________

CME - непрерывное медицинское образование на английском, обучение\тесты

Psychiatry Q&A by LANGE - Обучение\тесты

Совет молодых ученых РОП @smu_rop (Telegram)

Cursera

___Другие полезные ресурсы_____________

“Психиатрия & Нейронауки” - актуальные новости психиатрии

Researchgate - соцсеть для исследователей

Сайт Российского общества психиатров - обсуждение клинических рекомендаций, список конференций, выход основных российских журналов

Medscape - новости медицины

Psychiatrist.com - актуальные новости психиатрии

Журнал Всемирной психиатрической ассоциации (WPA) на русском

Examine.com – база исследований биодобавок

ClinLine – ресурс для поиска возможности принять участие в исследовании препаратов в РФ

scholar.google.ru

Google Scholar

Google Scholar provides a simple way to broadly search for scholarly literature. Search across a wide variety of disciplines and sources: articles, theses, books, abstracts and court opinions.