Завтра поговорим про чрезмерное увлечение ЗОЖ

13 декабря в 18.00 мск приглашаем на вебинар, который проведут психиатр клиники “Нейро-пси”, кандидат медицинских наук Сергей Потанин и кандидат биологических наук, физиолог, эксперт-преподаватель FPA Владимир Меркурьев.

Обсудим:
— насколько опасен хелсизм и как обнаружить первые признаки?
— можно ли в прямом смысле сойти с ума от физической перегрузки или диеты?
— почему важно заниматься фитнесом при нарушении психики?
— как сохранить тренеру ментальное здоровье, работая с большим числом людей?

Ссылка для просмотра: https://my.mts-link.ru/j/fpa/2094374567

Запись эфира выложим на YouTube-канале (https://youtube.com/@fitness_pro_ru), VK Видео (https://vk.com/video/@fpafpa) и других площадках FPA.

Повышенное потоотделение при приеме антидепрессантов - алгоритм коррекции

Распространенность достаточно большая - до 22 % пациентов, если брать все антидепрессанты.

Риски выше при приеме кломипрамина, венлафаксина, дулоксетина.

Средние для пароксетина, флуоксетина, циталопрама, сертралина и эсциталопрама.

Относительно низкие (но не нулевые) для флувоксамина и тразодона.

Эффект дозозависимый, выше доза - выше риск.

Причины

Две основных гипотезы - повышение активности норадреналиновой системы и прямое влияние на гипоталамические серотониновые 5-HT2A рецепторы, участвующие в терморегуляции.

Алгоритм коррекции

1. Ожидание адаптации, минимум 2 недели, разумно и больше - этот побочный эффект может пройти со временем.

2. Проветриваемые помещения, прохладная температура в спальне (нередко потливость только ночью).

3. Снижение дозы.

4. Смена препарата на препарат с меньшими рисками подобных побочных эффектов (например, венлафаксин на эсциталопрам).

5. Медикаментозная коррекция - сильно запасной вариант в связи с малой изученностью стратегий.
   Тем не менее, если эффект в остальном хороший и нет разумных альтернатив для замены - допустимо.

Варианты медикаментозной коррекции

Все варианты имеют слабую доказательную эффективность и должны рассматриваться в особых случаях при отсутствии альтернатив.

1. Блокаторы альфа-адренорецепторов - наиболее изучен теразозин, в дозах от 1 до 6 мг, также может помочь с кошмарами/яркими снами. Часто снижает пульс и давление, за этим надо следить, медленно повышать дозу.
   Так же есть данные по клонидину, но он сложнее доступен и менее изучен.

2. М-холиноблокатор - оксибутинин, есть данные небольших исследований, показавшие эффективность. Частые побочные - запор, тошнота, сонливость.

Гликопирролат- возможная опция, хотя изучен хуже, но не проникает через ГЭБ, что является существенным преимуществом.
В РФ не зарегистрирован.

1. Блокатор Н1 гистаминовых, 5-HT2A и 5-HT2С серотониновых рецепторов - ципрогептадин - совсем скромные данные на нескольких пациентах. Частые побочные - сонливость, головокружение, иногда может быть влияние на сердечный ритм.

2. Атипичный антипсихотик - арипипразол, данные на считанных единицах пациентов, совсем запасной вариант. Частые побочные - акатизия, тошнота.

Подробные данные и ссылки на исследования в этом ревью.

С сожалением обнаружил, что при пересмотре рекомендаций по лечению панического расстройства, из них исчез структурированный алгоритм терапии.

Причины не знаю, возможно, техническая ошибка.

Выложу здесь алгоритм из предыдущей версии, очень интересно мнение коллег, насколько он разумный

Алимемазин - разбор препарата

История препарата длинная, с 60-х годов используется в практике.

Механизм действия

Несмотря на то, что в РФ это антипсихотик, по данным DrugCentral и Drugbank - исключительно блокада гистаминовых рецепторов 1 типа

Про влияние на D2 рецепторы (как у антипсихотиков) - данные из не очень надежного источника, ссылок там не нашел на конкретные исследования. В целом если и есть, то слабое и в очень больших дозах (скорее к 60 мг).

Поэтому по сути в стандартных дозах (2,5-20 мг) - это просто блокатор рецепторов гистаминовых рецепторов 1 типа, примерно аналогичный гидроксизину, дифенгидрамину и т.п.

Побочные эффекты
Стандартные для этой группы препаратов, чаще всего седация и сонливость, что-то другое редко (сухость во рту, запоры и др.).

В каких странах есть?

Препарат зарегистрирован в РФ и нескольких европейских странах (Великобритания, Франция, Испания, Швеция и т.д.), в США только в ветеринарной практике.

Показания в Великобритании

- Зуд

- Седация детей перед оперативными вмешательствами

Показания в РФ

- Неврозы и неврозоподобные состояния эндогенного и органического генеза с преобладанием сенестопатически, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств

- Психопатии с астеническими и психо астеническими расстройствами

- Тревожно-депрессивные состояния в рамках пограничных эндогенных и сосудистых заболеваний

- Сенестопатические депрессии

- Соматизированные психические расстройства

- Состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях;

- Нарушения сна различного генеза,

- Аллергические реакции (симптоматическое лечение).

Как видно из показаний, они максимально расплывчатые, диагнозы в большинстве случаев не соответствуют международной классификации болезней 10 версии, используются устаревшие термины.

Конечно, это неправильно, по идее показания должны быть четко прописаны в виде конкретного диагноза.

С другой стороны, это позволяет обосновать его назначение при очень широком спектре состояний, что удобно практически, но с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительно.

Исследования эффективности

Плацебо контролируемых исследований крайне мало, они проведены на очень небольших группах пациентов

Этих обзорах (1,2) указаны несколько исследований на небольших группах пациентов (12-18 участников), по нарушениям сна (в том числе у детей), противорвотному эффекту, кожному зуду, боли после удаления зубов.

Открытые были крупные, например, на 1053 пациентах, при этом по сомнительному показанию - вегетативная дисфункция.
В любом случае открытые несравнительные исследования -все равно не золотой стандарт для актуального научного подхода.

Конечно, подобный уровень доказательности - очень слабый с точки зрения современной медицины.

Итоги

Аргумент против:
Доказательства эффективности алимемазина - очень сомнительные, качество исследований слабое.

Аргументы за:

- Давно в практике, безопасность достаточно хорошо изучена (хотя в связи с отсутствием приличных исследований - нельзя сказать, что полностью).

- Разрешен у детей с 7 лет.

- Механизм действия понятен, аналогичные препараты изучены достаточно хорошо.

Таким образом, алимемазин не стоит применять как препарат выбора для лечения чего-либо в связи с плохо изученной безопасностью и эффективностью.

С другой стороны, механизм его действия понятен, практическое применение давнее, поэтому сказать, что его уж совсем никогда и никому нельзя - тоже преувеличение.

В определенных случаях применение допустимо при отсутствии доказанных альтернатив или если пациент раньше принимал его с хорошим эффектом и переносимостью.

Алгоритм коррекции акатизии при приеме антипсихотиковАкатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".

Два основных компонента -

1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта

2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.

Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).

Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.

При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.

Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.

Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).

Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.

Фармакологическая коррекция.

При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.

Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.

В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.

Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).

Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).

Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.

Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.

Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.

Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.

В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.

Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.

К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.

Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.

Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.

Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.

С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).

Для депрессии- данные отрицательные:- Добавление к сертралину при неполном ответе не показало отличий от плацебо (146 участников).

Также в монотерапии у подростков с СДВГ+депрессия- на СДВГ
сработал, на депрессию нетУмеренное когнитивное расстройство (mild cognitive impairment) - атомоксетин улучшил показатели биомаркеров, но не результаты когнитивных тестов в сравнении с плацебо (небольшое исследование 2 фазы). При болезни Паркинсона в отношении когнитивных нарушений аналогично не сработал.

Таким образом, атомоксетин - вполне рабочий препарат для лечения СДВГ у взрослых и детей.

Для других психических расстройств применение нерационально.