💪😵 Изометрика vs. боль.

✏️ В этом стадисе… тьфу!.. исследовании пытались выявить критерии, по которым можно было бы спрогнозировать реакцию на изометрические упражнения.

❗️Стоит сразу упомянуть одно из главных ограничений этого исследования- оно проводилось на здоровых людях. Хотя сам факт противоположных реакций на упражнения у здоровых людей показался мне любопытным. Все-таки гиперАлгезия в ответ на разные воздействия у больного человека интуитивно понятна и даже ожидаема. А вот у здоровых указывает на наличие исходных потенциалов к ответам разной полярности.
Короче разненькие мы все. Это ли не прекрасно?!☀️

✏️ Но вернёмся к исследованию.
В нём участвовали 57 человек. Из них 17 –контрольная группа. Другие 40 испытуемых выполняли изометрические упражнения на 30% от максимального усилия в течение 3 минут. В обеих группах проводились специальные тесты направленные на оценку возможностей антиноцицептивных механизмов (возможностей модуляции боли):

1️⃣ Кондиционная модуляция боли (КМБ)
Оценивали разницу болевого ответа от одной руки, в то время как другую помещали в горячую воду. Более гуманная разновидность фокуса от Майора Пейна (сломаю тебе палец на руке, чтобы уменьшить боль в ноге). aka гетеросегментарная ингибиция.

2️⃣ Компенсаторная анальгезия (КА)
Специальным нагревательным прибором вызывали локальную боль на 6 баллов по ЧРШ. Далее повышали температуру воздействия на 1 градус и фиксировали ЧРШ повторно. Потом снижали температуру до исходного значения и вновь фиксировали ЧРШ. В результате оценивалось насколько конечное значение отличалось от исходного(на фоне объективно одинакового воздействия). aka лабильность болевого ответа.

3️⃣ Болевая адаптация (БА)
Последовательно воздействовали одинаковым раздражителем, вызывая исходно боль «комфортного» уровня(3-4 балла по ЧРШ) и наблюдали за изменениями ЧРШ на протяжении минуты. Болевая адаптация) как она есть)

↗️↘️ В результате в тестовой группе у 16 человек после нагрузки было зафиксировано усиление болевых ответов(ГиперПУ), а у 24 снижение(СБПУ). 40%/60%

Что же с прогнозированием?
❌ На уровне групп/подгрупп не было установлено зависимостей ни с одним показателем, касающимся нагрузки(восприятие усилия/стресса), уровнями физической активности или интроекции участников. ✅ Из тестов только один продемонстрировал прямую корреляцию результатов с распределением по подгруппам ГиперПУ/СБПУ. И это 2️⃣ Компенсаторная анальгезия.

#Публикации #Боль #Упражнения

❓ Тема, конечно же, требует дальнейшего изучения. Но работать нам приходится уже сейчас.
К выводам о возможной утилитарности приглашаю в комментарии. ⬇️
💡 Кидайте ваши лайфхаки по прогнозированию реакции на упражнения, если есть и не жалко.

💪😵 Изометрика vs. боль

✅ Изометрические упражнения (это когда напряжение мышц не сопровождаются движением) высоко ценятся в реабилитации. Они крайне эффективны на ранних этапах восстановительного лечения, когда могут быть режимные ограничения амплитуды движений проблемного региона. Вдобавок, изометрика обладает болеутоляющими свойствами. Механизмы анальгезии посредством упражнений изучаются, и пока до конца не ясны. Весомый вклад в снижение боли посредством упражнений(СБПУ) вносит эндогенная опиоидная система и механизмы гетеросегментарной ингибиции. Однако за пределами этих механизмов есть и другие, т.к. применение налоксона (антагонист опиоидных рецепторов) блокирует СБПУ не полностью.

🙂 И вроде бы всё прекрасно. Выбрасывай таблетки, становись в планку! Но… В продолжение предыдущей темы, без парадоксов и тут не обошлось.
Штука в том, что параллельно с феноменом СБПУ существует его злой брат-близнец – ГиперАлгезия посредством упражнений (пусть будет ГиперПУ). Причем существует не в параллельной реальности, а вполне себе в той, что и мы с вами. Т.е. назначая в терапевтических целях изометрику, вы можете получить как анальгетический эффект, так и обратный ему. У специалиста, привыкшего к простым рецептам, ощущения сродни тем, что возникают у человека с головной болью, обнаружившего головную боль в списке побочных эффектов лекарства от головной боли.😡

❗️Стоит напомнить, что усиление боли совершенно необязательно сопряжено с вредом здоровью, пусть и звучит это для мирного жителя крайне противоречиво, если не сказать провокационно. Чаще всего подобная гиперАлгезия- лишь защитная реакция нервной системы, а не повреждение тканей. И, тем не менее, приятного мало, и вопрос «как прогнозировать эффект от изометрики на боль?» остается открытым.⬇️

Парадокс физической активности.
📚Огромное количество исследований формирует тезис о пользе физической активности.
Движение- лучшая на сегодняшний день профилактика остеоартрита и многих других патологий(не только О.Д.А). Упражнения- основа лечения неспецифических болей и важный компонент терапии специфических. Блогеры в вашей ленте (если в ней не преобладают свидетели фасции или 8Д-терапевты) формируют повестку двигательного позитива. Доказательная база прочна и массивна как скала. Попытка шатать эту гору, зацепившись за одно-два частных исследований, не увенчается успехом. Максимум - можно спровоцировать сход лавины из комментариев от профессиональных борцунов, которые за ДокМед и против всей фигни.
Ну что, образ Голиафа я кое-как набросал. Самое время стать Давидом и развенчать парочку мифов?
🤡А вот и нет! Сегодня без разоблачений. Тем более, я подпишусь под всем вышеперечисленным. И если упрощать тему до двух лагерей, я скорее буду на стороне двиго-позитивщиков, нежели демонизировать отдельные движения. Но упрощать, как вы знаете, не моя фишка. Поэтому хотелось бы добавить этой теме пару измерений, за пределами плоских «движение-жизнь», «упражнения полезны» и т.п. При этом, еще раз, задачи понизить значимость физической активности не стоит.

➡️Теперь к сути. Меня уже давно занимают обезболивающие возможности упражнений, так что публикации на эту тему всегда вызывают особый интерес. В этом и следующем посте пара показавшихся мне занятными публикаций. Первая, из свежего выпуска Pain, напомнила недавний МедСтрим с Валентиной Юдаковой и спровоцировала очередной всплеск рефлексии на тему тренировок.
📎 В исследовании оценивали связь уровней физической активности(ФА) и наличием боли. Количество участников уважаемое- несколько тысяч человек.
Уровень ФА оценивался посредством опросников и специальных акселерометров, в течение недели регистрировавших движения участников.

📌Важная особенность- ФА классифицировали на две большие группы:
👷🏻‍♂️ На работе
🏄‍♂️ В свободное время

❗️Парадокс заключался в том, что в первой группе выявлена прямая корреляция с встречаемостью боли(в частности хронической), а во второй обратная. То есть чем больше нагрузок на работе, тем чаще участники жаловались на боль. А в свободное время наоборот- чем больше активности, тем реже регистрировали болевые синдромы.
⁉️С точки зрения механизмов, на поверхности лежит объяснение про недозируемые нагрузки и недостаток отдыха. Однако продемонстрированные в данном исследовании корреляции заставляют задуматься о том, что дело не только в дозировании. Вероятно, контекстуальные факторы не менее значимы.
❗️Кстати в смешанных группах наилучшие результаты демонстрировали те участники, у которых низкий уровень ФА на работе и высокий в свободное время. Это напомнило мне другое исследование, в рамках которого работники колл-центров оказались особенно подвержены симптомам со стороны скелетно-мышечной системы. Проблему представляет не сидячая работа сама по себе, а наличие других психо-социальных факторов и отсутствие подвижных хобби.

P.S.
Вспомнили того пациента, который в ответ на Ваши рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок, закатывает глаза и поясняет, что он упахивается на работе так, что никакого спортзала не нужно?

🔽Про второе исследование, чуть более прикладное, расскажу ~~в своём платном канале~~ в следующем посте)
👋Всем комфортного понедельника! Чтобы звонки ваши были тёплыми, головы холодными, а будни полезными!✊🏻

#Публикации #Боль #Упражнения

? Сухое обучение по сухим иглам. "Просто добавь воды!"

?Это мастер-класс, включающий только то, что необходимо знать, если хотите практиковать метод сухой иглы.

✏️Теоретическая часть с солидной долей критики метода. Отказываемся от идей "волшебных точек". Находим правильное место иглам в практике. Разбираем механизмы действия с точки зрения физиологии тканей и нервной системы.

?Практическая часть. Отработка базовых навыков постановки игл. Принципы "лёгкой руки"(как сделать процедуру безболезненной или минимально болезненной).

✅Кому подойдёт?
-Хотите начать применять метод
-Вы практикуете метод на элементарном уровне, но не хватает базы для более эффективного планирования

❌Кому НЕ подойдёт?
-Вы убеждены, что это сложная сакральное искусство, доступное избранным, и правильной постановкой можно исцелять все болезни.
Пояснение: на обучении никакой эзотерики не будет. Только прагматичный материалистический подход.
Тем более в помещение, арендованное под семинар, с единорогами не пускают. Я узнавал.

-Вам нужен глубокий прокач по теме с отработкой алгоритма по каждой конкретной мышце и блиц-вариант вас не устраивает.
В таком случае, могу порекомендовать обучение от коллег.
———————————
‼️ГРУППА НАБРАНА‼️

Можно записаться в резерв ➡️ @orthodoc_official
Если будет много желающих, организуем второй поток

⬆️Все-таки прокомментирую документ выше. Пусть и буду повторяться.

✅ Это не прямое руководство к действию и не набор можно/нельзя.
✅ Между «Не следует использовать в рамках оказания регулярной медицинской помощи» и «Не следует использовать» есть разница
✅ Помимо всеобщего бугурта на тему «а чем лечить то?!» (который я разделяю), можно задуматься о причинах столь явных различий между буквой ДокМеда и клинической практикой. Желательно без конспирологии. Выводы пока удручающие, но фактам плевать на наши чувства. Закатывать глаза и крутить пальцем у виска по поводу низкой утилитарности конкретных рекомендаций- пройденный этап. По крайней мере, для меня.
Если что, подробно об этом говорили здесь. А про баланс между агностикой и популизмом- здесь.

P.S. Для тех, кто привык читать исследования с оттопыренным мизинчиком и путать тёплое с мягким, вот оригинал на английском.
(ждём адаптированный православный перевод!
...от руки
...на бересте)

?Итак, кистовидные изменения. Не крупные солидные одиночные кисты(это немного отдельная история), а конгломераты мелких полостей как правило в субхондральной зоне или в месте крепления связок/сухожилий. Они почти всегда указывают на избыточную нагрузку и истощение тканей в этой области. Хотя этиология, как водится, неизвестна, а явление полностью не изучено, я позволю себе поспекулировать. Когда кость не справляется с локальной нагрузкой, активируются остеобласты/остеокласты, обычно с нарушением баланса между ними. Первые- ответственны за построение новой костной ткани, вторые- за демонтаж старой(а иногда не очень старой). Если баланс смещён в пользу ОБ, то будет склероз, если в пользу ОК- кисты.
Не справляться с нагрузкой кость может по системным или по локальным причинам.
?Системные- это эндокринные, метаболические нарушения, в рамках которых гомеостаз костной ткани нарушается глобально. Ключевым звеном является лиганд-рецепторная система RANK-RANKL-OPG, регулирующая активность остеолиза(демонтажных работ в кости). При чем тут локальные кисты? Нагрузка в пределах каждого отдельно взятого региона распределяется неравномерно. Даже в норме. Так что речь не про "умные" биомеханические дисфункции. Просто где тонко, там и рвётся. А в контексте данной темы - могут образоваться кисты.
?Локальные причины- перегруз конкретной анатомической структуры на фоне условного гомеостаза костной ткани в целом.
При перегрузке сустава на фоне истощения гиалинового хряща, изменения происходят в субхондральной кости.
При перегрузке связки/сухожилия – в зоне энтезиса.
Если ни то ни другое, то это зона соударения (например при синдроме фемороацетабулярного импиджмента).

➕ Как лечить?
Кистовидная перестройка или кистозные изменения не лечатся. По двум причинам:
1️⃣ - это стойкие необратимые изменения
2️⃣ - сами по себе они симптомов не генерируют(это скорее симптом, нежели источник проблем), посему и лечить их не нужно.
➡️Но тут есть доля лукавства. В той же зоне, под влиянием вышеописанных процессов, могут возникать изменения по типу трабекулярного отёка, воспаления, которые уже симптоматичны в большинстве случаев. Ключевым элементом лечения тогда является определение причин перегрузки, их устранение/минимизация и контроль системных факторов(скрининг метаболических, эндокринных нарушений). Конкретные рекомендации разнятся в зависимости от региона, индивидуальных особенностей и анамнеза. В качестве вспомогательных методов неплохо выступает аппаратная физиотерапия.

?Далее наглядное(в моём ущербном понимании наглядности) видео про гомеостаз и взаимодействие ОБ/ОК?

Синопсис:
1) RCRSP (боль, связанная с вращательной манжетой) остаётся наиболее релевантным диагностическим термином в отсутствии признаков серьёзной структурной патологии(aka "неспецифическая боль в плече").
Связано с тем, что знаем мы о боли в плече чуть больше, чем ничего.
2) Упражнения при боли в плече. "Первый среди равных"
-Нет консенсуса по поводу конкретных тренировочных протоколов.
-У тренировок при RCRSP лучшая доказательная база, но только на фоне других неоперативных методов. При этом сопоставимая эффективность с хирургическими методами и инъекциями ГКС("Вас разрезать, уколоть или будем делать упражнения?").
-Нет чёткого объяснения эффективности упражнений. Существуют теории в количестве 32 штук, большинство из которых имеют биомеханическую подоплёку. Лишь некоторые были подвергнуты научной проверке.
Дело точно не в силе ротаторов.
...Возможно в моторном контроле (но тоже не подтверждается)
-Иногда даже без упражнений достаточно просто популярно объяснить как оно там что работает. (Пресловутое обучение пациента, о чём неоднократно говорилось)
3) Мануальную терапию добавляем "по-вкусу", с учетом индивидуальных особенностей.
4) Дозозависимость эффектов упражнений наблюдается только у пациентов с низким уровнем катастрофизации.
5) Упражнения "через боль" и без боли имеют статистически сопоставимую эффективность. Исключение- пациенты с высоким уровнем катастрофизации.
Это не повод всегда игнорировать боль во время упражнений, но и глобально демонизировать болезненность при тренировках не получается. Опять же, всё индивидуально.

Как лечение в целом, так и упражнения в частности подбираются для пациента, а не для его ____ (лопатки/подостной м./подакромиального пространства)

В завершение, очень понравилось определение "правильного лечения" сформулированного в журнале Lancet(Elshaug et al., 2017):
автоперевод "медицинская помощь, направленная на оптимизацию здоровья и благополучия путем предоставления необходимого, желаемого, клинически эффективного, доступного по цене, справедливого и ответственного использования ресурсов."

P.S.
? Друзья, извиняюсь, что опять пропал. На 23 марта был запланирован стрим, который не состоялся по понятной всем адекватным людям причине.

✊?Давайте так
если под этим постом соберём 100 реакций,
то под этим постом будет 100 реакций.?
А пост про дискинезию лопатки я сделаю так и так)
▶️Стримы тоже продолжатся(много интересных гостей в планах)
?Ну и обещаный видос по НБС уже в работе! (??‍♂️знаю, знаю...)