Заметки с приёма
??‍⚕️
Если у Вас или Вашего родственника, близкого человека есть ИБС (ишемическая болезнь сердца) и/или атеросклероз, а особенно, если проводились коронарные вмешательства (стентирование, шунтирование сосудов сердца),
ТО⚠️
Возьмите за правило выполнять контроль креатинина, альбуминурии и проводить УЗИ почек примерно ежегодно
(*при необходимости - чаще).

Сегодня смотрела пациента, которому в 2009 г. выполнено такое вмешательство на сердце ?.
А около года назад выявлено вторичное сморщивание почки из-за атеросклероза ?

Из хорошего: креатинин хотя бы "ничего", т.е. 147 мкмоль/л. Расчетная СКФ 45.

Уважаемые коллеги, сегодня представляем вашему вниманию статью: «Регистр реальной клинической практики выявляемости альбуминурии среди пациентов с ранее недиагностированной ХБП — АУРА», написанную группой авторов Евразийской Ассоциации Терапевтов.

Альбуминурия – один из ранних и достоверных маркеров хронической болезни почек (ХБП). Её определение является важным критерием стратификации риска и определения тактики ведения пациентов с заболеваниями почек.
Несмотря на установленную прогностическую значимость данных об альбуминурии, в широкой практике данный анализ в большинстве ситуаций назначается только лицам из групп риска по развитию ХБП или пациентам с уже установленной нефрологической патологией.

Поэтому основной целью регистра было получение описательных данных об основных фенотипах пациентов с альбуминурией и ранее недиагностированной ХБП.

➡️Подробная информация о критериях включения и исключения, а также о дизайне регистра опубликована в журнале Архивъ Внтуренней Медицины (№6, 2023):
https://www.medarhive.ru/jour/article/view/1693

Наша с коллегами по Евразийской ассоциации терапевтов первая обзорная статья по регистру реальной клинической практики ??

?Думаю, было достаточно времени на ознакомление с материалами выше.

Кстати, у меня есть спойлер для тех, кто ещё не слушал лекцию про питание при ХБП для канала Нефролога.

⚠️ Благодаря монотоннной речи и интонации на изолинии лектора (т.е. меня) видео заряжено на то, чтобы погрузиться в медитативное состояние ***??‍♀️*** и в этом полусне максимально усвоить всю полезную информацию ??

И теперь, когда мы обсудили все плюсы речи человека с брекетами, можно перейти и к нефрологии ??

Самый частый вопрос:
- Дайте нам готовое меню! ?️

Для таких запросов от пациентов/их родственников я готова включаться только на втором шаге.
Что это означает ❓

Пациенты, с которыми я работала на диализе уже в Сочи, подтвердят, что в начале нашего общения я прошу принести дневник питания (к такой тактике пришла самостоятельно, ещё до обучения на нутрициолога и была приятно удивлена, что так и надо).

С дневником мы работаем вместе
?️
Буквально с красной ручкой я проверяю записи и даю обратную связь:
- что оставляем без изменений в пищевом поведении,
- что требует корректировки?

Именно в том, чтобы сформировать новый стиль ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ и состоит задача консультации и сопровождения.

"Дать готовое меню" - для меня равнозначно "лишить человека способности думать над питанием, ограничить его в выборе и довольствоваться готовыми решениями".

Следующий запрос звучит как ??‍♀️"Нефролог должен мне всё рассказать про еду!"

Не должен и точка. Есть отдельная специальность "диетолог". Необходимость в консультации диетолога прописана в российских и разных международных рекомендациях.
К сожалению, такая укомплектованность в отделениях нефрологии и диализных центрах - большая редкость.

И здесь уже встаёт вопрос о личной заинтересованности нефролога в изучении всех тонкостей и нюансов питания пациентов с ХБП и другими сопутствующими заболеваниями, в его способность объяснить зачем нужно делать определённые вещи и как можно сделать комфортным этот переход.
Но нефролог ≠ диетолог☝?

И третий пункт на основе комментариев, который мне хочется обсудить, это "сложность набрать 400 и более граммов овощей ?/фруктов ? в день.

Считаю, без кулинарных весов тут не обойтись.
Т.к. этот супер-гаджет ? помогает легко зафиксировать тот факт, что просто, очень просто набрать в сутки необходимый объём тех самых ????, если вы и так их любите, и понять в каком объёме их вводить в свой рацион в комфортном режиме, если раньше вы не были их фанатом.

Да, это сложный кропотливый процесс.
Он требует на 99.9% активного участия и заинтересованности самого пациента.
На этом пути много мифов и страшилок, из-за которых могут опуститься руки и пропасть мотивация.
Но есть и достаточное количество грамотной информации, которую можно и нужно находить.

С пожеланием здоровья,
Марина Александровна

Так почки болят или нет❓️

Многие при дискомфорте в области поясницы грешат на почки, хотя врачи уверяют: «Почки не болят»! Так ли это, мы спросили у нефролога сети «Клиника Фомина» Марины Трубниковой ??‍⚕️

Спойлер: почки действительно не болят. Связано это с определенным расположением барорецепторов (рецепторов внутри почки, которые реагируют на растяжение).

?Оказывается, наши почки достаточно «бесчувственные», а боль способны ощущать лишь те рецепторы, которые реагируют на изменение давления внутри определённых структур органа. Рецепторы эти находятся в капсуле, в структурах, отвечающих за моченакопление и мочевыделение: в чашечках, лоханках, мочеточниках. Боль возникает как раз при их растяжении.

?Спровоцировать это могут различные факторы, например, увеличение размера почек при поликистозной болезни. Тогда возможны жалобы на тянущие, распирающие боли в поясничной области с переходом на боковые области: как бы опоясывающие.

⏺ К классическому проявлению боли в почке мы, безусловно, отнесем почечную колику. Камень в чашечках, лоханках либо мочеточнике препятствует току мочи и может даже приводить к расширению чашечно-лоханочной системы.

Почечная колика в МКБ считается одним из самых интенсивных видов боли, которую может испытать человек.

⏺При гидронефрозе также может возникать растяжение капсулы и чашечно-лоханочной системы почек, что будет сопровождаться болью в проекции почек.

⏺Боль может возникать и при механическом повреждении почек – травме, при которой страдает капсула органа.

⏺ Кроме того, боль может быть проявлением активной инфекции в почках, что характерно для пиелонефрита.

⏺Отдельно можно упомянуть такое исследование, как биопсия почки.

?При заборе ткани прокалывается капсула органа. Чтобы дойти до паренхимы и взять материал, используется достаточно большая игла, поэтому появление болевых ощущений вполне закономерно: игла проходит сквозь кожу, подкожно-жировую клетчатку и непосредственно капсулу почки.

☝️Кстати, одним из осложнений биопсии может быть появление гематомы, которая образуется в ткани почки после проведения манипуляций. Размер и локализация гематомы также могут влиять на болевые ощущения.

? И всё же при большинстве патологий, с которыми обычно сталкивается нефролог, болевых ощущений пациенты не испытывают.

В числе этих патологий поражение почек
⏺️при сахарном диабете;
⏺️при злоупотреблении определенными препаратами (например, обезболивающими);
⏺️в результате высокого артериального давления;
⏺️при гломерулонефритах

При этих состояниях почки не увеличиваются, а часто могут даже, наоборот, уменьшаться в размерах, вызывая склероз. В таких случаях капсула и чашечно-лоханочная система мочеточника не меняются, а значит, боль не вызывают.

При классическом поражении почек боль не чувствуется, поэтому определить проблему можно только при проведении обследования, в которое, как правило, входят: УЗИ почек, а также лабораторные исследования мочи и крови ??

Если пациент с поражением почек жалуется на боль в области почек, чаще всего это будет проявлением скелетно-мышечных болей, которые не говорят о тяжести заболевания и вообще о поражении почек ?

?На приемах врач проводит специальные функциональные пробы, с помощью которых определяет более точную локализацию боли: отдает ли она в какую-либо область, например, по ходу мочеточников или наоборот; отдает в область ягодицы. Это говорит, что боль не связана напрямую с почками, а является проявлением скелетно-мышечной боли либо нарушений, связанных с нервными волокнами в поясничной области, что вводит в заблуждение, будто болят почки.

В ТГ канале Клиники вышла публикация для пациентов при моём участии ?➡️☺️

В этой же статье есть ссылка для записи на очный приём ➡️??‍⚕️✅

Если терапия была начата до снижения СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м кв., то её можно продолжить под регулярным контролем динамики СКФ и уровня калия плазмы.
Начинать терапию блокаторами РААС при ХБП С4-5 (не на диализе) не рекомендуется, если удаётся контролировать АД препаратами других классов.
У пациентов на гемодиализе блокаторы РААС не обладают самостоятельным кардиопротективным эффектом, а успешность кардиопротекции определяется достижением целевого АД в целом.
Если необходимо использовать блокаторы РААС, то предпочтение стоит отдавать представителям БРА, т.к. они в меньшей степени элиминируются почками и не диализируются во время гемодиализа.

При лечении блокаторами РААС необходимо:
контролировать уровень калия плазмы, обязательно знать его уровень ДО начала терапии
оценка повышения СКФ (допустимо <30% от исходного)
старт с минимальной дозы
выбирать препараты с преимущественно непочечной элиминацией.

Выходной понедельник не обходится без рабочих чатов и нахождения у ноутбука?, поэтому завершу мысль про комбинацию иАПФ с БРА и продолжу выбирать наряд для вечернего похода в театр
???

Действительно, современные клинические рекомендации говорят о том, что терапия высокого давления требует уже на старте в большинстве случаев назначать комбинацию из нескольких препаратов.
Этими препаратами должны быть представители РАЗНЫХ групп.
Например,
иАПФ + блокаторы кальциевых каналов
или
БРА + диуретики.
и др.
Несмотря на выгоду для почек в плане антипротеинуричиеского эффекта у представителей иАПФ и БРА (это всё одна группа - блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) их совместный приём приводит к риску повышения креатинина и калия в крови, а не к росту нефропротекции.

Поэтому запомним, что прилы и сартаны (т.е. иАПФ и БРА) НЕ сочетаем.

В следующий раз напомню что и как часто надо контролировать при приёме блокаторов РААС.

Только что завершился приём пациентки. Казалось бы плановый осмотр терапевта перед операцией.
Но здесь встретились эналаприл с телмисартаном, креатинин 152 мкмоль/л и МКБ в анамнезе, без УЗИ почек с 2018 г.
Немного моих эмоций от увиденного ??☹️?????

Доброе утро! (ответ я начала записывать ещё вчера утром, если что?*)

Опрос и комментарии к последнему посту отражают реальную обстановку/взгляды/существующие мифа по теме разрешения/запрещения исследований с рентген-контрастными препаратами (РКП) у людей с заболеваниями почек?

И вот на чём я хочу сделать акцент, исходя из своей практики и прочитанных материалов по теме.
??
Относительно указания на креатинин и необходимости учитывать СКФ.
? В рекомендательных документах фигурируют ОБА показателя. В известной нам шкале Mehran, например, отдельно учитываются баллы за уровень креатинина и отдельно за диапазон СКФ.

?Отдельно стоит отметить, что ХБП не является АБСОЛЮТНЫМ противопоказанием для использования РКП.
И
Пациентам на диализе НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО введение РКП только из-за факта самого диализа. Это написано в разного рода документах (российских, европейских, 2010, 2020 годов и т.д.), но, к сожалению, активно игнорируется на практике.

Что стоит учитывать из анамнезе пациента перед проведением исследования с РКП:
- возраст
- пол
- функциональный класс ХСН
- анемия/гематокрит
- сахарный диабет
- заболевание почек, в т.ч. предшествующий анамнез по острому повреждению почек (ОПП), в т.ч. ОПП из-за или после (важно понимать, что это разные вещи!) предшествующего введения РКП
- был/нет инфаркт миокарда, как давно, если был
- миеломная болезнь
- подагра
- принимаемые препараты (например, метформин✔️)

?Важно принимать во внимание ещё и это?? :
- вид РКП (содержит йод или нет, ионный он или неионный, какая у него осмолярность)
- объём вводимого препарата
- период между повторными (при необходимости) введениями
- подготовка и наблюдение.

ПОДГОТОВКА И НАБЛЮДЕНИЕ ???
1. Когда вы оценили все факторы, перечисленные выше (полезно это делать, имея в быстром доступе соответствующие документы (клин.рекомендации (или их проекты), рекомендации радиологов, сосудистых хирургов и т.д.),
2 - оцените, что можно компенсировать и улучшить. Например, полечить анемию, проверить терапию по ХСН и т.п.
3 - ещё раз посмотреть на терапию: нет ли в назначениях препаратов, которые однозначно надо отменить при/перед проведением исследования с контрастом; идёт ли в целом нефропротективная терапия у пациента
4 - оценить гидратационный статус и скорректировать его при необходимости.

5 - Взвесить все "за" и "против" относительно исследования с РКП. Там, где можно НЕ проводить исследование с РКП, выбирать альтернативный метод исследования.
Там, где речь идёт о неотложной или жизненно важной диагностической процедуре с РКП, проводить её!

В случае необходимости может быть применён экстренный гемодиализ, который совсем не обязательно потребуется на всю жизнь. Из острого состояния можно выходить без исхода в терминальную ХБП.

Даже у человека без ХБП, без единого фактора риска может случиться так, что он получит осложнение на почки. Это жизнь??‍♀️

У пациента на диализе для снижения определённых рисков может быть кратковременно изменён режим диализа, проведён дополнительный сеанс. Но нельзя такому пациенту отказывать в исследовании, если есть показания и нет абсолютных противопоказаний.

1. Использование минимально возможной дозы РКП, гидратация и статины (в определённых ситуациях) - единственно доказанные на данный момент методы, которые помогают снизить риски возникновения КИН.

НАБЛЮДЕНИЕ
Требуется проводить не только в первые 24 часа. В идеале контролировать анализы каждые 24 часа на протяжении 5-7 суток после исследования с РКП, т.к по наблюдениям из практики не всё происходит исключительно в первые сутки.

Известные вещи про цифры (абсолютные или в %) повышения креатинина (в периоде наблюдения ПОСЛЕ использования РКП учитываем НЕ СКФ☝?) не пишу. Или надо их проговорить???