Беларусь. Деменцией при болезни Альцгеймера пожилые люди болеют в три раза реже, чем сосудистой деменцией (хотя во всем мире наоборот), не бывает у пожилых в Беларуси легких когнитивных расстройств, отсутствуют рекуррентные депрессивные расстройства и биполярные, тревожатся пенсионеры минимально, поэтому нет ГТР, ОКР, и тревожно-депрессивных расстройств, нет и ПТСР. Синдром зависимости от алкоголя по распространенности опережает деменции. Беларусь – единственная страна, где есть пожилые пациенты с шизофренией. Во всех остальных (из рассматриваемых), похоже, такие пациенты до пожилого возраста не доживают.

Казахстан. Людей с деменцией, вызванной болезнью Альцгеймера в 10 раз меньше, чем с сосудистой. Не бывает у пожилых людей в Казахстане биполярного расстройства. Лидирующей проблемой в стране у людей старше 65 лет является зависимость от алкоголя: любые другие расстройства встречаются в разы и на порядки реже. А вероятнее всего – сбор данных от наркологической службы идет активнее, чем от психиатрической.
Кыргызстан. По количеству прочерков в таблице расстройств очень напоминает Азербайджан, но с существенным отличием: здесь пожилым людям разрешено болеть алкогольной зависимостью, иметь разовый депрессивный эпизод и генерализованное тревожное расстройство.

Россия. Деменцией при болезни Альцгеймера пожилые здесь не болеют, но зато количество сосудистых деменций и органических расстройств самое высокое. Критерии установки таких расстройств прямым образом обязывают устанавливать причинно-следственную связь с нарушениями гемодинамики, ЧМТ или другими видимыми глазу нарушениями работы мозга. Является ли такая частота органических расстройств у пожилых поводом предположить драматично высокий уровень насилия с ЧМТ в отношении пенсионеров? Могут пожилые в России болеть аффективными расстройствами, но не БАР, и не депрессией, остается циклотимия?

Узбекистан. Популяция пожилых людей в стране по уровню своего здоровья уступает лишь Азербайджану. Старости достойны только самые здоровые из граждан. Но чтобы не писать прочерки, в строках напротив диагнозов вписаны какие-то совсем небольшие цифры. То есть вроде как пациенты старше 65 лет существуют, но всех их знают в лицо.

Итого. Авторы сделали вывод, что «распространенность психических расстройств в пожилом возрасте значимо варьируется в странах региона». Конечно, это очень дипломатичный вывод, потому что даже невооруженным глазом видно, что основная проблема не в распространенности, а в практически полной неадекватности полученных от стран цифр. Их предложение перевести сбор данных на МКБ-11 не следует из результатов публикации, ведь не классификация виновата в том абсурде, который есть в страновых статистиках психических расстройств.

Статья, увы, в очередной раз показала, что сбор данных в психиатрии в странах региона Восточной Европы и Центральной Азии ведется крайне формально и отражает уровень интереса системы здравоохранения к развитию психиатрической помощи. Остается надеяться, что с течением времени это изменится.

#WorldMentalHealthDay #Статистика #Пожилые #Психиатрия

Ко дню психического здоровья.

О важности психического здоровья знают многие и, как мне кажется, в последнее время стали уделять ему гораздо больше внимания. И это очень хорошая тенденция. Потому что чем раньше проблема выявлена, тем эффективнее и полноценнее может быть оказанная помощь.
Еще одним положительным явлением, которое я заметил (по крайней мере у себя в ленте), стало более частое упоминание сложностей в психическом здоровье и в ряде случаев рассказы о своем жизненном опыте, связанном с какими-либо ментальными проблемами. Это очень нужная и важная тенденция, она позволяет многим людям понять, что они не одни, а проблемы бывают у многих, и что нормально искать поддержки и обращаться за помощью.

Но сегодня я бы хотел обратить внимание на другой важный аспект поддержания психического здоровья большого количества людей – это государственная политика в отношении психического здоровья.
Сложно переоценить важность государства в создании условий, поддерживающих здоровье, а в случае появления расстройств – организации системы помощи.
Как все знают, создание чего-то масштабного (а настройка государственной политики, безусловно, является масштабным мероприятием) требует тщательной подготовки и планирования. Что входит в это планирование? В первую очередь получение максимально точных данных о состоянии общества. В контексте психических расстройств – это понимание их распространенности и, следующим шагом, оценка необходимого количества профильных специалистов.
Как раз недавно вышла статья (https://doi.org/10.12809/eaap2415) с попыткой оценить распространенность психических расстройств у пожилых людей в странах десятой зоны Всемирной психиатрической ассоциации (собрать данные получилось у Азербайджана, Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, России и Узбекистана).
Посмотрим на особенности статистики каждой из стран.

Азербайджан. Пожилые люди в этой стране не болеют деменцией, у них нет шизофрении, биполярных расстройств, депрессивных эпизодов, ГТР и ОКР. Изредка появляются неясные органические непсихотические расстройства, невротические и связанные со стрессом, хронические бредовые расстройства и несколько человек с алкогольной зависимостью. Можно предположить несколько причин, почему так: 1) пожилые люди в Азербайджане необычайно здоровые, 2) люди не доживают до 65 лет, 3) данные не собираются и 4) людей не лечат. Мне кажется, что кандидатами на наиболее вероятные являются варианты 3 и 4.

Продолжение ниже.

#WorldMentalHealthDay #Статистика #Пожилые #Психиатрия

Новые препараты в лечении депрессии

Последние два десятка лет наблюдался явный застой в повышении эффективности лечения депрессии и появлении новых препаратов. Со временем стало ясно, что группа ингибиторов обратного захвата моноаминов (в первую очередь серотонина) исчерпала себя. Так, первый СИОЗС – Флуоксетин – появился на рынке в 1987 году и дальше, в 90х новые препараты появились у нескольких крупных фармацевтических компаний. Последним антидепрессантом из этой группы стал Эсциталопрам, который запустили в использование в 2002 году. С того времени появилось еще несколько препаратов, Дулоксетин в 2004, Милнаципран в 2009. Последним, на данный момент, антидепрессантом, реализующим свой эффект через серотонин стал Вортиоксетин, но и с его появления прошло уже больше 10 лет (начал применяться в 2013 году).
Сложилась несколько противоречива картина: за время изобретения антидепрессантов частота отклика на лечение практически не изменилась, она как была 55% в 80е годы, такой и осталась.

Застой вынудил пересмотреть взгляды на этиологию и течение депрессивных расстройств. И взгляды исследователей обратились к другим системам передачи сигналов в синапсах. На данный момент есть достаточно подтверждений, что кроме снижения уровня серотонина, дофамина и норадреналина депрессивное состояние может вызываться снижением уровня ГАМК, повышением уровня глутамата и снижение уровня нейроактивных стероидов. Закрепляется депрессивное состояние снижением нейропластичности, воспалительными процессами и дисфункцией нейрональных сетей.

На практике это означает появление препаратов для лечения депрессии с новыми механизмами действия. Попутно разработчики пытаются решить еще одну проблему «традиционных» антидепрессантов – медленное наступление эффекта.
Эти новые препараты можно условно разделить на три группы: 1) глутаматные, 2) ГАМК-ергические и 3) блокирующие серотониновые рецепторы (галлюциногены).

Что из этого уже прошло проверку и показало эффективность?

Кетамин (эскетамин) – неселективный антагонист NMDA глутаматных рецепторов, агонист BDNF. Доказано эффективен при депрессии. Сейчас его показания включают терапевтически резистентную депрессию, а также депрессию с суицидальными мыслями. Показал эффективность Кетамин и при лечении депрессии у подростков. Оказалось, также, что применение кетамина в качестве анестезии при кесаревом сечении снижало риск послеродовой депрессии. Важным преимуществом Кетамина является скорость наступления эффекта: уже через несколько часов состояние улучшается и эффект сохраняется длительное время. И сейчас уже опубликованы результаты 2 фазы клинических испытаний пролонгированного Кетамина, с оптимистичными результатами.

Декстрометорфан/бупропион – комбинированный препарат с похожим на Кетамин механизмом. Декстрометорфан действует как антагонист NMDA рецепторов, а Бупропион блокирует его метаболизм, повышая концентрацию. Ну и бупропион сам обладает антидепрессивным эффектом. Этот препарат успешно завершил третью фазу клинических испытаний, где была показана его эффективность и хорошая переносимость, разрешен FDA к применению с 2022 года.

Брексанолон и Зуранолон – модуляторы ГАМК рецепторов, действуют преимущественно на ГАМК-А. Сейчас эти препараты показали эффективность при послеродовой депрессии, в то время как при рекуррентном депрессивном расстройстве результаты сомнительны. Недостатком Брексанолона является способ применения – непрерывная внутривенная инфузия на протяжении 60 часов, в течение которых пациентка, как правило, спит. Зуранолон такого недостатка не имеет – принимается по 40-50 мг в день, курс терапии составляет 14 дней.

#лечение #депрессия #антидепрессанты #фармакотерапия

Продолжение следует...

Инструментальное тестирование на СДВГ.
По мотивам популярности теста МОХО.

На данный момент диагностика синдрома (расстройства) дефицита внимания с гиперактивностью строится преимущественно на клиническом описании поведения и/или жалоб человека. В процессе осмотра и сбора анамнеза специалист сравнивает жалобы и поведение с критериями, описанными в классификаторах психических расстройств, DSM-5-TR (2022 год) или МКБ-11 (2019 год).

Определение СДВГ в соответствии с DSM-5-TR (использую его, потому что оно новее МКБ-11) теперь звучит следующим образом: «СДВГ - это расстройство развития нервной системы, характеризующееся снижением уровня внимательности, дезорганизацией и/или гиперактивностью-импульсивностью. Невнимательность и дезорганизация влекут за собой неспособность продолжать выполнение задания, ощущение невнимательности и потерю материалов, необходимых для выполнения заданий, на уровнях, не соответствующих возрасту или уровню развития. Гиперактивность-импульсивность влечет за собой чрезмерную активность, ерзание, неспособность оставаться на месте, вмешательство в дела других людей и неспособность ждать. Эти симптомы, чрезмерные для возраста или уровня развития».

Как видно, описание симптомов не очень четкое, и часто постановка диагноза может быть оспорена. В связи с этим не прекращаются попытки найти способы более точной диагностики за счёт использования различных инструментов для выявления этого расстройства. С момента появления СДВГ в списках расстройств, было создано множество вариантов инструментального уточнения диагноза. Отличный систематический обзор на эту тему вышел в конце марта 2024. Авторы включили в скрининг более 7,5 тыс. публикаций, из которых по критериям авторов было отобрано 231 исследование.

В итоге была оценена точность следующих методов: 1) опросники родителей; 2) опросники учителей; 3) самоопросники подростков; 4) клинические шкалы; 5) нейропсихологические тесты; 6) лабораторное тестирование; 7) ЭЭГ и 8) нейровизуализация.

Вывод авторов: «Для достоверного и надежного диагноза СДВГ требуется мнение клинициста, имеющего опыт оценки людей с СДВГ и без него, и в дополнение нужно использовать стандартизированные оценочные шкалы и данные от множества информантов в различных условиях, включая родителей, учителей и самоопросники».

А что же написано про МОХО-тест? Этот тест относится к группе нейропсихологических и является вариантом «continuous performance test (CPT)». Про всю эту группу авторы сделали следующий вывод: «...извлечение конкретных, сопоставимых показателей невнимательности и импульсивности из CPT дало диагностические результаты в диапазоне от «плохих» до «отличных» при дифференциации молодых людей с СДВГ от нейротипичных контрольных пациентов и до «удовлетворительных» при дифференциации молодых людей с СДВГ от других пациентов» и, что очень важно, «ни в одном исследовании не было предоставлено независимое повторение диагноза с использованием того же показателя».

Что значит последняя фраза? Это авторы обзора мягко упомянули, что оценивали эффективность данных методов только сами авторы, которые напрямую заинтересованы в завышении результатов. Действительно, если посмотреть, например, Pubmed, то отлично видно, что практически все публикации на тему этого теста написаны одним и тем же авторским коллективом, разработавшим франшизу и теперь продающим этот тест преимущественно в странах СНГ. Можно сравнить исследованность, например, с Child Behavior Checklist (CBCL): за 2023 год по MOXO была лишь одна публикация, проиндексированная в Pubmed, а вот посвященных CBCL статей более 200.

Когда я писал диссертацию, то применял нейропсихологические тесты (кэмбриджская нейропсихологическая батарея) для пациентов. Среди применяемых тестов был и CPT. Да, он может использоваться для оценки некоторых показателей внимания, но сомнительно, что позволит диагностировать СДВГ как расстройство. Кстати, пройти гораздо более исследованный тест из этой группы (T.O.V.A.) можно полностью бесплатно, скачав и установив приложение PEBL.

Ссылки в комментариях

#СДВГ #Диагностика #Тесты

Миграция и психическое здоровье.

Казалось бы, тема довольно простая с позиции понимания проблемы. Практически любой человек, даже не специалист на вопрос о рисках развития психических расстройств скажет, что у мигрантов этот риск выше. Значит миграция повышает риски? И да, и нет.

Анализ, выпущенный в 2016 году Европейским бюро ВОЗ констатировал, что частота психических расстройств у мигрантов (включая беженцев) не отличается от общей частоты этих расстройств в странах, куда они прибыли, за исключением более высокой частоты ПТСР у беженцев. Однако, более свежий метаанализ показал, что среди беженцев и тех, кто запрашивал международную защиту (далее я все группы, буду называть беженцами, хотя в зависимости от законодательного статуса они могут быть «перемещенными лицами», «беженцами» или запрашивающими международную защиту) уровень депрессии и ПТСР составляет более 30% и такой высокий уровень сохраняется на протяжении длительного времени после миграции. А вот показатели других расстройств, в том числе тревожных, не отличаются в большинстве исследований.

Есть значимые подтверждения тому, что на психическое здоровье мигрантов значительно влияют и условия в той стране, куда человек приезжает. Систематический обзор, опубликованный в 2023 году, сфокусированный на влиянии условий работы показал, что эмигранты часто сталкиваются с плохими условиями труда (низкоквалифицированная работа, сверхквалифицированность, краткосрочные контракты, сменная работа, низкая зарплата) и социальной несправедливостью (дискриминацией). Но эти же факторы, при столкновении с ними, негативно влияют не только на мигрантов, но и на местных жителей. Похожие результаты получили исследователи, анализировавшие психическое состояние нелегальных мигрантов в Швейцарии, они обнаружили, что то или иное психическое расстройство присутствовало у 57% людей, попавших в исследование, самыми распространенными были депрессия (45%), тревога (36%) и нарушения сна (23%).

Получается, что сама по себе эмиграция не является фактором риска развития психического расстройства, ведь если бы являлась, то уровень расстройств повышался бы у всех групп эмигрантов. А вот условия, в которые попадают мигранты, как раз могут как способствовать скорейшей адаптации, так и препятствовать ей.

Размышляя на эту тему, мне бы хотелось увидеть исследования, которые бы сравнили состояние психического здоровья людей, стартово находящихся в одинаковых условиях, из которых случайным образом половина эмигрировала, а половина осталась. Так можно было бы понять, как на психическое здоровье влияет сама эмиграция, но по понятным этическим причинам мы вряд ли увидим такие исследования.

Есть предположение, что в случаях беженцев (в противовес экономическим, трудовым и другим невынужденным мигрантам) эмиграция может оказывать наоборот лечебный эффект. Ведь если человек заработал ПТСР в том месте, откуда бежал, то продолжение пребывания в травмирующих условиях будет способствовать утяжелению и возможному переходу в КПТСР. Косвенным подтверждением этой мысли может быть опубликованная в 2020 году в Journal of Affective Disorders статья, где авторы провели мета-анализ исследований, посвященных ежедневной жизни психическому здоровью у беженцев, и получили результат, что «ежедневные стрессоры полностью опосредовали связь предшествующей травмы с симптомами постмиграционной тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства».

#птср #стресс #эпидемиология #миграция

Материалы:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27809423/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7505461/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37439904/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33794822/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032719321858

Ремиссия и/или восстановление.
Множество факторов влияет на эффективность лечения заболеваний. Особенность психических расстройств (и вообще состояний, надолго «выбивающих» человека из привычной жизни) в том, что просто удаления симптомов часто недостаточно для возвращения на уровень, который был до начала болезни.

В чем разница этих терминов?
Ремиссия – это состояние, при котором нет симптомов расстройства в течение длительного времени.
Восстановление – это отсутствие симптомов расстройства, возобновление социального взаимодействия и возвращение к работе/учебе/домашним делам. Но это академическое определение и оно не всегда может совпадать с точкой зрения самих людей, переживших эпизод психического расстройства.

В последние годы специалисты в области психического здоровья стали уделять больше внимания тому, как на восстановление смотрят непосредственно люди, которым лечение предназначено. В некоторых случаях взгляд может отличаться по очень важным аспектам. Например, качественное исследование, опубликованное в Международном журнале социальной психиатрии, показало, что пациенты с шизофренией считают критериями восстановления следующие индикаторы: отсутствие симптомов, восстановление функционирования, возможность работать (по своему состоянию), наличие адекватной эмоциональной стабильности и уход от приема медикаментов.

К сожалению, мы до сих пор очень мало знаем о том, как можно достичь восстановления после эпизода тяжелых психических расстройств, таких как психотические эпизоды.
Зонтичный обзор возможных предикторов ответа, ремиссии, восстановления и обострения при психических расстройствах показал, что чаще всего авторы исследований выбирают ремиссию как точку оценки исходов расстройства (или лечения) – 37% от исследований, проанализированных авторами обзора. Восстановлению же было посвящено только 2,5% исследований.
К похожему выводу приходят и авторы статьи «Определение восстановления при шизофрении: обзор исследований исходов расстройства»: «Несмотря на существование принципиальных работ и критериев восстановления у пациентов с шизофренией, лишь небольшое количество исследователей пользуется ими».

В то же время, можно предположить, что раз мы с помощью лечения можем полноценно убрать симптомы расстройств, то восстановление лежит уже за пределами фармакологии. И тут, на мой взгляд, на первое место выходят уже иные причины.
Побочные эффекты препаратов – то, на что часто врачи или медицинский персонал не обращают внимания, а это значимо влияет на качество жизни, возможности восстановления и приверженность терапии.
Социальные – это, в первую очередь, стигма, которая преследует людей, перенесших или живущих с психическим расстройством. При этом стигма может воплощаться в законодательно закрепленную дискриминацию, когда лишь по факту наличия диагноза человеку становится запрещено занимать ряд должностей и становятся закрытыми многие профессии. В части случаев это усиливается внутренней стигмой, когда человек после перенесенного заболевания сам начинает считать себя неспособным, слабым и т.д.

Что с этим можно делать и как повысить вероятность полного восстановления? На это попытались ответить в исследовании, где три года отслеживали состояние после психоза. Общий уровень ремиссии составил 80% среди тех, кого удалось отследить все три года, но вот полное восстановление было лишь у 40%.
Значимыми предикторами восстановления были: малое время нелеченого психоза (то есть быстрое начало лечения), близкие семейные отношения по мнению пациентов, и физическая активность.

Конечно, факторов, связанных с восстановлением, может быть гораздо больше, но, чтобы их выявить и на них опираться, нужно вообще знать, что такая цель в лечении может существовать. Хотелось бы, чтобы на эту цель и ориентировались коллеги при работе с пациентами.

#Лечение #Шизофрения #Психиатрия #Эффективность #Ремиссия #Восстановление

О диагностике шизофрении по критериям МКБ-11

Психиатрическое сообщество постепенно переходит с классификации МКБ-10 на МКБ-11 и это положительный процесс, потому что в ней воплотились новые знания и подходы, которые позволят более эффективно оказывать помощь многим людям. Почему это важно можете прочитать в моих более ранних постах: один, два.

В то же время, некоторые изменения подвергаются критике со стороны профессионалов и признанных экспертов.

На днях в Бухаре проходила совместная конференция по психическому здоровью, организованная Бухарским государственным медицинским институтом, при участии университетской клиники в Берлине «Шарите» и Франкфуртского университета прикладных наук. Среди участников был и профессор Андреас Хайнц, заведующий отделом психического здоровья в «Шарите», занимавший ранее должность президента немецкой ассоциации психиатров. Меня заинтересовало его мнение, которое он высказал в отношении тех изменений, что произошли в МКБ-11 касательно подходов в диагностике шизофрении и я попросил его записать видеокомментарий на этот счет.

Ниже перевод интервью на русский язык, а в комментариях оригинал на английском.

Уважаемый профессор Хайнц, что вы думаете об изменении диагностики шизофрении в МКБ-11?

В МКБ-10 у вас есть специфические симптомы шизофрении, которые имеют большое значение.
Согласно критериям, это все то, что описывают пациенты. «Я слышу сложные голоса, сложные акустические галлюцинации. Они комментируют то, что я делаю. У меня в голове возникают мысли, которые не являются обычными», как при расстройстве самосознания, вставке мыслей. Что касается бреда, то с ним нужно быть осторожным, если говорится о бредовом восприятии, то хорошо, если вы можете его проверить. Это реальный критерий, хороший критерий. И вы должны быть гораздо более осторожны с констатацией сложных бредовых идей, потому что часто вы не можете их фальсифицировать (проверить на действительность).

Теперь в МКБ-11 мы говорим о любом виде галлюцинаций и любом виде бреда в качестве критерия. Как невролог, у меня было много пациентов, например, с ревматизмом, аутоиммунным энцефалитом и так далее, у которых были в основном зрительные галлюцинации, а не акустические, и у которых не было мыслеобразов. А теперь эти симптомы могут быть спутаны с шизофренией.

Спасибо. А что вы думаете об удалении типов шизофрении, которые были в МКБ-10, а теперь отсутствуют в МКБ-11?

Удаление типов – это нормально, потому что большинство наших пациентов [страдающих шизофренией] с галлюцинаторно-параноидным синдромом, гебефрения как раннее начало с преимущественно когнитивными и языковыми проблемами не так однозначна, а кататония нам больше не встречается.

И это интересно. Я видел очень мало пациентов, с нарушениями движения с картиной мутизма, и с высокой мышечной ригидностью.

Единственные пациенты, которых я видел, были с серьезной передозировкой нейролептиками. Но не с кататонией. Так что, возможно, кататония – это какое-то вирусное заболевание, которое было распространено среди населения, или, еще какое-то заболевание, потому что это выглядит очень «неврологически».

Спасибо.

Ссылки на статьи проф. Андреаса Хайнца по поводу диагностики шизофрении:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429167/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38715384/

Антипсихотики

Антипсихотики первого поколения практически не выводятся почками в неизмененном виде, поэтому, как правило, не требуют изменения дозы. Наиболее безопасным, по имеющимся данным, является Галоперидол.

Атипичные антипсихотики могут сильно отличаться по взаимному влиянию с ХПН. Относительно безопасны Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Клозапин. Палиперидон в значительной степени выводится почками в неизмененном виде и снижение СКФ может повышать его концентрацию. При выраженной ПН следует избегать Амисульпирида. Есть данные о риске появления нефротоксичности при назначении Арипипразола.

В общем случае следует избегать назначения депонированных антипсихотиков.

Рядом с назначение антипсихотических препаратов идет назначение «корректоров»: антихолинегрических средств, таких как Тригексифенидил (Циклодол). В случае пациентов с ХПН следует избегать этой группы препаратов, т.к. они могут усиливать почечную недостаточность.

Нормотимики

Литий. Про этот препарат хорошо известно, что он на 90-98% выводится почками, поэтому снижение СКФ может значимо повышать его концентрацию. Кроме того, сам Литий может усиливать ПН. Дополнительной сложностью назначения лития при ХПН является то, что на его фармакокинетику могут сильно влиять другие препараты.

Препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин, как правило, не требуют коррекции дозы и могут быть довольно безопасной альтернативой литию при ХПН.

Карбамазепин также может усиливать тубулярное повреждение, поэтому стоит его, при возможности, избегать.

Препараты при когнитивных нарушениях
Ингибиторы ацетилхолинестеразы (Донепезил, Ривастигмин, Галантамин) частично выводятся почками, поэтому при выраженной ПН может потребоваться снижение дозы.
Мемантин, как правило, коррекции дозы не требует.

#Фармакотерапия #Антидепрессанты #Антипсихотики #Нормотимики #ХПН #Коморбидности #Взаимодействие

Материалы, использованные при подготовке:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780128158760000681
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9122172/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689437/

Лечение психических расстройств у людей с хронической почечной недостаточностью.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – довольно частое явление, которое может быть вызвано очень разными факторами и в своей терминальной стадии приводить к отказу почечной функции и необходимости трансплантации почки. К рискам развития ХПН, например, относится прием препаратов Лития при лечении Биполярного расстройства.

У людей с ХПН наблюдается повышение риска развития психических расстройств. Депрессия может быть диагностирована у 20-25% пациентов с ХПН, как у тех, кто проходит гемодиализ, так и тех, кто в нем не нуждается; тревожные расстройства встречаются у 25-30% пациентов с ХПН, а частота когнитивных нарушений при выраженной почечной недостаточности (ПН) и пациентов на гемодиализе может достигать 60%.

Сложности в лечении психических расстройств у людей с ХПН лежат в нескольких плоскостях.
1. Наиболее очевидная сложность – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это приводит к повышению концентрации препаратов и может приводить к выраженным нежелательным реакциям, значимым токсическим эффектам. И влияние здесь не всегда ограничивается лишь СКФ. ХПН может приводить также к изменениям в абсорбции, объеме распределения (ОЦК), изменению связанности с белками плазмы крови.

1. Межлекарственные взаимодействия. Люди с ХПН часто принимают большое количество медикаментов и к измененной фармакокинетике самих лекарств добавляется риск взаимодействия на уровне всасывания, связывания с белками и модуляции активности печеночных цитохромов.

2. Нарушение приверженности терапии. От 35 до 60% пациентов с ХПН демонстрируют плохую приверженность лечению. Нарушение приверженности часто является следствием общей лекарственной усталости, сложности схем терапии, побочных эффектов и недостатка социальной поддержки.

Постараюсь сжато описать важные аспекты назначения конкретных препаратов при ХПН.
Антидепрессанты

СИОЗС – относительно безопасная группа. Хуже всего показал себя Пароксетин – его концентрация при ХПН может значимо нарастать и вызывать нежелательные реакции. Наименьшее взаимное влияние наблюдается у Флуоксетина – он не требует адаптации дозы и может применяться в том числе при тяжелом поражении почек. Эсциталопрам также может применяться и не требует коррекции дозы, в то же время, есть данные, что он может повышать риск нарушений сердечного ритма у пациентов на гемодиализе. Сертралин сам по себе не зависит от почечной экскреции, однако может повышаться концентрация его активного метаболита, что требует повышенного внимания.

ИОЗСН – также относительно безопасны, но менее предпочтительны в сравнении с СИОЗС. Венлафаксин требует снижения дозы на 25-50% в связи с накоплением и возможной токсичностью его метаболита десметилвенлафаксина. Дулоксетин в этом смысле менее рискован, коррекция дозы нужна только при тяжелой ПН.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин) – рекомендации указывают на то, что их следует избегать из-за высокого риска кардиотоксичности. Из положительного – обычно не требуется коррекция их доз. Из отрицательного – из-за их антихолинергического эффекта они могут вызывать задержку мочеиспускания и утяжелять ПН.

Другие антидепрессанты. Около 75% усвоенного Миртазапина выводится почками в неизмененном виде, это означает, что снижение СКФ может приводить к повышению его концентрации и усилению нежелательных эффектов. По имеющимся данным, СКФ не влияет на Вортиоксетин и он может быть хорошей альтернативой СИОЗС, но данных пока довольно мало. Концентрация Бупропиона в крови также может повышаться, поэтому стоит назначать его с осторожностью.